Мастит сестринский уход

Острый гнойный лактационный мастит

Лактационный мастит — воспаление молочной железы в послеродовом периоде на фоне лактации. Обычно заболевание возникает в первые 2—3 нед после родов. Значительно чаще (77,6%) маститом болеют первородящие женщины.

Этиология

Возбудителем гнойного мастита в 90,8% случаев является золотистый стафилококк. Молочные же­лезы обычно инфицируются в родильном стацио­наре, где стафилококк может длительно (до 130 дней) сохранять свою вирулентность в воздухе, на белье и различных предметах. Входными воротами инфекции могут быть устья молочных протоков, реже — трещины и экскориации сосков. Единого

мнения о непосредственном источнике инфици­рования молочных желез нет. Однако большинст­во авторов считают, что им является новорожден­ный, который передает инфекцию матери при кормлении. Ребенок же инфицируется от меди­цинского персонала, белья и предметов ухода за ним. Возможно инфицирование молочных желез и без участия новорожденного. При сочетании зна­чительного обсеменения молочной железы пато­генной микрофлорой с какими-либо неблагопри­ятными факторами (лактостаз, снижение иммуно­логической реактивности организма родильниц и др.) реальна угроза развития мастита.

Патогенез

Лактостаз возникает при несоблюдении режима кормления ребенка грудью, недостаточном или не­регулярном сцеживании молочных желез и во всех случаях, когда сцеживание молока затруднено. В 85,8 % случаев он предшествует маститу. При лакто-стазе количество микробов в молочных протоках увеличивается в несколько раз, одновременно на­рушаются венозное кровообращение и лимфоот-ток в молочной железе. Если лактостаз не купи­рован в течение 3-4 сут, то в большинстве слу­чаев возникает мастит.

Трещины сосков обнаружены нами у 13,5% боль­ных гнойным маститом. Основными причинами их возникновения являются несоответствие между избыточным отрицательным давлением в ротовой полости ребенка и растяжимостью ткани соска, а также длительный и частый контакт соска с лифчи­ком, промокшим молоком. Молоко вызывает раз­дражение и мацерацию кожи, что способствует об­разованию или прогрессированию имеющихся микроповреждений соска и трещин. Кроме того, на появление трещин оказывают влияние втянутые соски, их неподвижность и недостаточная эрекция, несоблюдение времени кормления ребенка. Тре­щины сосков существенно нарушают функцию мо­лочных желез, вынуждают женщин из-за болей не­достаточно сцеживать их, что в свою очередь при­водит к лактостазу. У всех больных гнойным ма­ститом снижена реактивность иммунной си­стемы.Известно, что при нормально протекаю­щей беременности происходят существенные из­менения в иммунной системе женщин, характери­зующиеся ее угнетением, возрастанием активности факторов, блокирующих реакции клеточного им­мунитета. Эти изменения являются закономерной реакцией, способствующей длительному сосуще­ствованию двух генетически разных организмов -матери и плода, обеспечивающей нормальное те­чение беременности и родов. Все показатели реак­тивности иммунной системы родильницы восста­навливаются к 7-м суткам после родов. Однако при осложненном течении беременности или родов, а также при экстрагенитальной патологии происхо­дят еще более глубокие и длительные по времени изменения иммунной системы родильницы. В то же время, как установлено нами, у больных гной­ным маститом беременность или роды в 84,4% слу­чаев протекали с различными осложнениями. Не­благоприятным фактором для нормального вос­становления иммунологической реактивности яв­ляется интоксикация, обусловленная развитием гнойного мастита.

хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия

Классификация

По характеру воспалительного процесса разли­чают негнойные (серозный и инфильтративный) и гнойные (абсцедирующий, инфильтративно-аб-сцедирующий, флегмонозный и гангренозный) формы острого лактационного мастита. В зависи­мости от локализации очага воспаления мастит бывает подкожным, субареолярным, интрамам-марным, ретромаммарным и тотальным, когда по­ражаются все отделы молочной железы.

Клиническая семиотика

Клинику и течение воспалительного процесса при мастите определяют особенности анатомичес­кого строения и резкое усиление функциональной активности молочной железы в послеродовом пе­риоде. Молочная железа имеет дольчатое строение, большое количество естественных полостей, ши­рокую сеть молочных протоков, обилие жировой клетчатки. Поэтому воспалительный процесс пло­хо отграничивается и имеет склонность к распро­странению на соседние участки. Кроме того, для мастита характерен быстрый переход сероз­ной и инфильтративной стадии в гнойную, а также затяжной характер течения гнойно-воспалительного процесса.

Заболевание начинается остро. В первые часы развития мастита появляется чувство тяжести в мо­лочной железе, затем — боль. Ухудшается самочув­ствие больных, появляется слабость, повышается температура тела до 37,5—38,0°С. Железа незначи­тельно увеличивается в объеме, гиперемия кожи умеренная или едва заметная. Сцеживание молока болезненное и не приносит облегчения, количест­во молока уменьшается. При пальпации определя­ются болезненность и умеренная инфильтрация тканей железы без четких границ, дольки ее теряют зернистую структуру. При прогрессировании про­цесс переходит из серозной стадии в инфильтра-тивную, когда в молочной железе начинает пальпи­роваться болезненный инфильтрат с четкими гра­ницами. Гиперемия кожи не усиливается, отека ее нет. При неэффективном или несвоевремен­ном лечении через 3-4 дня от начала заболе­вания воспалительный процесс приобретает гнойный характер.При этом значительно ухуд­шается самочувствие больных, нарастает слабость, снижается аппетит, ухудшается сон. Температура тела чаще в пределах 38-40°С. Появляются озноб, потливость, бледность кожных покровов. Значи­тельно усиливаются боли в молочной железе, кото­рая напряжена, увеличена в размерах, с выражен­ной гиперемией и отечностью кожи. Инфильтрат резко болезненный при пальпации, увеличивается в размерах. В центре инфильтрата может появиться участок размягчения, а при наличии крупной гной­ной полости — флюктуация. Молоко сцеживается с трудом, небольшими порциями, часто с ним выде­ляется гной. Количество лейкоцитов в крови повы­шается до 10 000-20 000, у 72,2% больных был сни­жен гемоглобин до 80-90 г/л, в моче появляются белок и гиалиновые цилиндры.

Диагностика

Основанием для оперативного лечения являются сочетание высокой температуры тела и наличие плотного болезненного инфильтрата в тканях мо-

лочной железы. В то же время следует отметить, что при лактостазе температура тела может повышать­ся до 39—40°С. Это объясняется повреждением мо­лочных протоков, всасыванием молока и его пиро-генным действием. Диагностика гнойного мастита на фоне выраженного лактостаза иногда затрудни­тельна. Поэтому при лактостазе вопрос об опера­тивном лечении следует решать в течение 3—4 ч по­сле тщательного сцеживания молока. Перед сцежи­ванием обязательно делаем ретромаммарную но-вокаиновую блокаду и внутримышечную инъек­цию 2 мл но-шпы (за 20 мин) и 0,5 мл окситоцина или питуитрина (за 1-2 мин). Если имеется только лактостаз, то после опорожнения молочной желе­зы боли в ней исчезают, пальпируются небольшого размера безболезненные дольки с четкими конту­рами и мелкозернистой структурой, снижается температура тела. Если на фоне лактостаза име­ется гнойный мастит, то после сцеживания в тканях железы продолжает определяться плотный болезненный инфильтрат, сохраня­ется высокая температура тела, самочувствие больных не улучшается.

При длительности заболевания менее 3-х сут температуре тела до 37,5°С, удовлетворительном состоянии больных, наличии инфильтрата в преде­лах одного квадранта железы и отсутствии других местных признаков гнойного воспаления возмож­на консервативная терапия. При отсутствии поло­жительной динамики в течение 2-х сут консерва­тивной терапии показано оперативное лечение.

При длительности заболевания более 3-х сут кон­сервативная терапия возможна только при удовле­творительном состоянии больных, нормальной температуре тела, наличии инфильтрата, занимаю­щего не более одного квадранта железы без местных признаков гнойного воспаления, неизмененных по­казателях общего анализа крови и отрицательных данных пункции инфильтрата. При отсутствии по­ложительной местной динамики процесса в тече­ние максимум 3-х сут от начала лечения, также пока­зана операция — иссечение нерассасывающегося инфильтрата, в толще которого в этих случаях часто обнаруживают мелкие абсцессы с густым гноем.

При выраженных симптомах воспаления диагно­стика мастита не вызывает затруднений. В то же время, по нашим данным, в 13,8% случаев из-за не­дооценки ряда симптомов, характерных для гной­ного процесса и переоценки отсутствия таких симптомов, как флюктуация и гиперемия кожи, больные лечились в поликлинике консервативно на протяжении от 5 дней до 2 мес после развития у них гнойного мастита. В 9,8% случаев в результате длительной антибактериальной терапии при имев­шемся абсцедирующем или инфильтративно-аб-сцедирующем мастите возникает «стертая» форма заболевания, когда клинические проявления не со­ответствуют истинной тяжести воспалительного процесса в тканях молочной железы. В этих случа­ях температура тела бывает нормальной или слегка повышается к вечеру, а отдельные местные призна­ки гнойного воспаления не выражены или отсутст­вуют. Однако молочная железа остается умеренно болезненной как в покое, так и при пальпации, а в тканях ее определяется инфильтрат. Из анамнеза удается выяснить, что в первые дни заболевания температура тела была у таких больных высокой, у

хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия

многих определялись гиперемия кожи и выражен­ный отек молочной железы. Эти признаки воспа­лительного процесса купировались при назначе­нии антибиотиков, но инфильтрат сохранял преж­ние размеры или постепенно увеличивался.

При инфильтративно-абсцедирующем мастите, который встречается в 53,8% случаев, инфильтрат состоит из множества мелких гнойных полостей по типу «пчелиных сот» и симптом флюктуации оп­ределяется только у 4,3% больных. По этой же при­чине при диагностической пункции инфильтрата редко удается получить гной. Ее диагностическая ценность значительно повышается при «стертой» форме абсцедирующего мастита.

Лечение

Больные с гнойным маститом должны быть гос­питализированы в стационар, где под наркозом выполняется операция. Основными принципа­ми хирургического лечения острых гнойных лактационных маститов являются выбор ра­ционального доступа к гнойному очагу, его радикальная хирургическая обработка, нало­жение дренажно-промывной системы, за­крытие раны первичным швом, постоянное капельное промывание раны раствором ан­тисептиков в послеоперационном периоде.

При выборе доступа к гнойному очагу учитыва­ются локализация и распространенность процес­са, анатомические и функциональные особеннос­ти молочной железы. С нашей точки зрения, следу­ет полностью отказаться от радиальных раз­резов,при выполнении которых в верхних квад­рантах остаются рубцы, недостаточно скрываемые одеждой, а в нижних часто возникает рубцовая де­формация молочной железы. В зависимости от ло­кализации процесса целесообразно выполнять следующие разрезы: параллельно и несколько от­ступя от края ареолы (при субареолярном мастите и локализации гнойника в верхневнутреннем квад­ранте); параллельно и на 2 см выше нижней пере­ходной складки молочной железы (при локализа­ции гнойника в нижних квадрантах); по ходу ниж­ней переходной складки (при ретромаммарном мастите); дугообразно по наружному основанию молочной железы (при локализации процесса в на­ружных квадрантах).

После выполнения разреза иссекают все нежизнеспособные гнойно-некротические ткани,что ускоряет купирование воспалительно­го процесса. Критерием полноценно выполненной некрэктомии является появление капиллярного кровотечения из здоровых тканей. Дополнительно гнойную полость промываем растворами антисеп­тиков и вакуумируем электроотсосом. Далее накла­дываем дренажно-промывную систему, состоящую из разнокалиберных полихлорвиниловых трубок (микроирригатор и дренаж), имеющих боковые отверстия для орошения гнойной полости раство­рами антисептиков и оттока промывной жидкости. Микроирригатор проводим через верхний полюс полости, дренаж — через нижний. Положение тру­бок относительно друг друга может быть различ­ным в зависимости от формы и локализации гной­ной полости в молочной железе.

Читать еще:  Серозный мастит у женщин

Послеродовой мастит

Послеродовой мастит (ПМ) — воспалительное заболевание молочной железы (МЖ) бактериального характера, развивающееся после родов и связанное с процессом лактации (МКБ-10:091. Инфекции молочной железы (МЖ), связанные с деторождением). Заболевание может р

Послеродовой мастит (ПМ) — воспалительное заболевание молочной железы (МЖ) бактериального характера, развивающееся после родов и связанное с процессом лактации (МКБ-10:091. Инфекции молочной железы (МЖ), связанные с деторождением).

Заболевание может развиваться в родильном доме или после выписки («отсроченный»). В настоящее время ПМ развивается преимущественно во внебольничных условиях на 2–4-й неделе послеродового периода.

Частота ПМ составляет 3–8% от общего числа родов. Частота гнойного ПМ колеблется от 2 до 11%. Крайне редко развивается мастит во время беременности (0,1–1% по отношению ко всем больным маститом). В структуре гнойно-воспалительных заболеваний в гинекологии ПМ достигает 5–65%.

У 90% больных поражается одна молочная железа, причем правосторонний ПМ встречается в 55%, левосторонний — в 34%, двусторонний — в 10% случаев.

Основными возбудителями ПМ являются Staphylococcus aureos (70–80%), значительно реже — другие микроорганизмы: Streptococcus A и B, Enterobacter spp., Escherichia spp., Pseudomonas aerugenosa, Klebsiella spp. Золотистый стафилококк является доминирующим возбудителем и в виде монокультуры или в ассоциации с другими патогенными микроорганизмами высевается в 88% случаев ПМ.

Этиологическая структура серозного и инфильтративного мастита представлена в табл. 1.

В зависимости от стадии развития послеродового мастита выделяют:

  • патологический лактостаз;
  • серозный мастит;
  • инфильтративный мастит;
  • гнойный мастит: инфильтративно-гнойный (диффузный, узловой), абсцедирующий (фурункул ареолы, абсцесс в толще железы, ретромамарный абсцесс), флегмонозный (гнойно-некротический), гангренозный.

Предрасполагающими факторами к возникновению ПМ являются:

  • лактостаз;
  • трещины сосков;
  • аномалии развития сосков (плоские, втянутые, добавочные);
  • структурные изменения молочных желез (мастопатия, добавочные доли, большие размеры молочных желез, рубцовые изменения);
  • гнойный мастит в анамнезе;
  • снижение иммунной реактивности организма;
  • пластика молочных желез;
  • гипер- и гипогалактия;
  • нарушение гигиены и правил грудного вскармливания.

Патологический лактостаз развивается на 2–6-е сутки лактации. Общее самочувствие изменяется мало. Температура тела — 38–38,5 o С. Наблюдается равномерное нагрубание и болезненность молочной железы при пальпации. Без стадии патологического лактостаза мастит развивается редко, но между ПМ и первыми проявлениями серозного мастита может пройти от 8 до 30 дней.

Серозный ПМ, как правило, начинается остро. Температура тела при серозном мастите повышается до 38–39 o С, с ознобом. Ухудшается общее состояние (головная боль, слабость), появляются постепенно усиливающиеся боли в молочной железе, особенно при кормлении ребенка. Больная грудь несколько увеличивается в объеме, хотя вначале форма ее не меняется. Кожа в области поражения слегка или умеренно гиперемирована. При пальпации в толще железы могут определяться более уплотненные участки, чаще овальной формы, плотно-эластической консистенции, умеренно болезненные.

При запоздалом или неэффективном лечении серозная форма довольно быстро (в течение 1–3 дней) переходит в инфильтративную. Продолжается лихорадка. Под измененным участком кожи пораженной молочной железы пальпируется плотный, малоподатливый инфильтрат, нередко увеличиваются регионарные подмышечные лимфатические узлы. В зависимости от особенностей возбудителя инфекции, состояния защитных сил организма и характера проводимой терапии, длительность этой стадии варьирует от 5 до 10 дней. Если инфильтрат не рассасывается, обычно происходит его нагноение. В современных условиях нередко отмечается более быстрая (в течение 4–5 дней), иногда бурная динамика процесса — переход серозной формы мастита в инфильтративную, а затем в гнойную.

Для гнойного мастита характерны высокая температура тела (39 о С и выше), озноб, плохой сон, потеря аппетита. Форма пораженной молочной железы изменяется в зависимости от локализации и степени распространения процесса, кожа ее резко гиперемирована, пальпация болезненна. Как правило, увеличиваются и становятся болезненными подмышечные лимфатические узлы (регионарный лимфаденит).

Преобладающей формой гнойного мастита является инфильтративно-гнойная, она диагностируется у 2/3 больных. Диффузная форма характеризуется гнойным пропитыванием тканей без явного абсцедирования. При узловой форме образуется изолированный округлый инфильтрат без образования абсцесса.

Абсцедирующий мастит встречается реже. Флегмонозный мастит представляет собой обширное диффузное гнойное поражение молочной железы. Он встречается у каждой 6–7-й больной с гнойным маститом и характеризуется очень тяжелым течением. Отмечаются резкое ухудшение общего состояния, частые ознобы, повышение температуры тела до 40 о С. Возможна генерализация процесса с переходом в сепсис.

Гангренозный мастит является крайне редкой и очень тяжелой формой заболевания. Наряду с местными проявлениями определяются признаки выраженной интоксикации — обезвоживание, гипертермия, тахикардия, тахипноэ.

Наряду с типичной клиникой серозного, инфильтративного и гнойного мастита встречаются стертые, субклинические формы заболевания. Они характеризуются невыраженностью, а иногда и отсутствием отдельных симптомов, несоответствием между клиническими проявлениями и истинной тяжестью процесса. Такое кажущееся благополучие затрудняет своевременную диагностику и обусловливает недостаточность терапевтических мероприятий.

Характерной особенностью ПМ в современных условиях является его более позднее начало, преимущественно после выписки из роддома (запоздалый, «отсроченный» мастит).

Высокая вирулентность возбудителя, снижение иммунологической защиты, запоздалая диагностика и неадекватное лечение могут явиться факторами, способствующими развитию сепсиса (септикопиемии) на почве ПМ.

Специальные методы исследования и диагностические критерии ПМ

  • Клинический анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нарастание СОЭ.
  • Бактериологическое исследование молока с количественной оценкой обсемененности молока (>5х10 2 КОЕ/мл), определение чувствительности к антибиотикам. Исследование желательно проводить до начала антибиотикотерапии. Молоко для исследования берут из пораженной и здоровой молочной желез.
  • Ультразвуковое исследование.

— В норме структура молочной железы однородна. Молочные протоки в виде эхонегативных образований диаметром 0,1–0,2 см. Поверхностная пластинка собственной грудной фасции имеет четкие контуры.

— Серозный мастит: утолщение и отек железистой ткани, участки повышенной эхогенности, нечеткие контуры поверхностной пластинки собственной грудной фасции.

— Инфильтративный мастит: наличие зон пониженной эхогенности в толще инфильтрата.

— Инфильтративно-гнойный мастит: ячеистое строение инфильтрата.

— Гнойный мастит: появление в зонах пониженной эхогенности очагов повышенной звукопроводимости неправильной формы, различных размеров.

Цель лечения — эрадикация возбудителя, купирование симптомов заболевания, нормализация лабораторных показателей и функциональных нарушений, профилактика осложнений.

В период заболевания маститом, независимо от клинической формы, вскармливание ребенка как больной, так и здоровой грудью запрещается. Вопрос о возможности его возобновления после излечения мастита или прекращения лактации решается индивидуально на основании результатов бактериологического исследования молока.

В качестве физиотерапии при серозном мастите используют микроволны дециметрового или сантиметрового диапазона, ультразвук, УФ-лучи, при инфильтративном мастите — те же физические факторы, но с увеличением тепловой нагрузки. При гнойном мастите после хирургического лечения вначале используют электрическое поле УВЧ в слаботепловой дозе, затем УФ-лучи в субэритемной и слабоэритемной дозах.

Необходимо подавление или торможение лактации. При серозном и инфильтративном мастите прибегают к торможению лактации, при отсутствии эффекта от терапии в течение 2–3 сут подавляют лактацию. На подавление лактации необходимо получить согласие роженицы.

Гнойный мастит является показанием для подавления лактации. Для торможения или подавления лактации используются бромокриптин (Парлодел) или каберголин (Достинекс).

Парлодел назначают по 2,5 мг 2 раза в сутки для торможения лактации в течение 2–3 дней, с целью подавления — 14 дней. Достинекс для предотвращения послеродовой лактации назначают по 1 мг однократно в первый день после родов; для подавления установившейся лактации — по 0,25 мг (1/2 таблетки) каждые 12 ч в течение 2 дней.

При назначении антибактериальной терапии препаратами выбора являются пенициллины, цефалоспорины, эффективны также аминогликозиды, макролиды, линкозиды. Дозы и путь введения указаны в табл. 2.

Кроме того, назначают средства, повышающие специфическую и неспецифическую иммунную реактивность организма: антистафилококковый гамма-глобулин, иммуноглобулин человеческий нормальный и др.

В комплексном лечении с целью профилактики развития кандидоза рекомендуется назначение противогрибковых препаратов (флуконазол, нистатин и др.).

Хирургическое лечение обязательно при гнойном мастите. Оперативное лечение гнойного мастита должно осуществляться своевременно и рационально. Производят широкое вскрытие гнойного очага с дренированием при минимальной травматизации молочных протоков. При флегмонозном и гангренозном мастите иссекают и удаляют некротизированные ткани.

Критериями эффективности комплексной терапии ПМ являются:

  • улучшение общего состояния больной;
  • обратное развитие локальных клинических проявлений заболевания;
  • нормализация температуры тела, показателей крови;
  • бактериологическая стерильность молока и раневого отделяемого;
  • предотвращение развития гнойного процесса в молочной железе при серозном и инфильтративном мастите;
  • заживление ран после оперативных вмешательств;
  • отсутствие рецидивов гнойного мастита.

Профилактика послеродового мастита

Строгое соблюдение санитарно-противоэпидемического режима в родовспомогательном учреждении, личной гигиены роженицей является основой профилактики ПМ. С этой целью женщин готовят к грудному вскармливанию во время беременности и в послеродовом периоде, обучают правильному уходу за молочными железами и сосками, основам правильного кормления ребенка и сцеживанию молока. В послеродовом периоде проводят профилактику лактостаза.

Своевременная терапия и профилактика лактостаза включают физические методы и использование молокоотсосов. Молокоотсос является патогенетическим средством профилактики и лечения лактостаза как такового, вне зависимости от его генеза. При этом следует обратить внимание на необходимость применения молокоотсосов, обеспечивающих адекватное сцеживание. Желательно, чтобы ручной молокоотсос не использовал силу пальцев (пальцы быстро устают).

Наиболее эффективный молокоотсос — клинический, моделирующий естественный процесс сосания ребенком материнской груди. Молокоотсос должен: автоматически имитировать трехфазный цикл сосания ребенка; иметь регулятор уровня разрежения, систему, сбрасывающую вакуум при достижении опасных значений; быть снабжен клапаном, отделяющим бутылочку от воронки молокоотсоса, чтобы уровень разрежения не зависел от заполнения бутылочки и была возможность применять пакеты для сбора и хранения молока; быть легко разборным для удобного мытья и стерилизации. Все молокоотсосы Medela соответствуют этим требованиям.

Клинический молокоотсос Medela Lactina Electric Plus (рис. 1) предназначен для длительной интенсивной эксплуатации. Этот молокоотсос максимально эффективен и надежен. Достаточно широко используется в системе ЛПУ Москвы и в системе проката. Молокоотсос имеет автоматически воспроизводимый трехфазный цикл, имитирующий сосание ребенка, а также регулировку степени разрежения. Основная, электрическая часть и части, контактирующие с молоком, полностью разделены. Последние легко обрабатываются и стерилизуются различными методами, в том числе и автоклавированием. Таким образом, перенос инфекции полностью исключен. Контактирующие с молоком части входят в отдельный комплект. Набор может быть как одинарным, так и двойным (для одновременного сцеживания обеих молочных желез). Также существуют одноразовые комплекты для сцеживания, что особенно удобно для условий стационара.

Читать еще:  Мастит детский

Клинический молокоотсос Medela Symphony (рис. 2) — новейшая разработка компании Medela. Эта новая модель, обладая всеми преимуществами молокоотсосов Medela, является первым клиническим молокоотсосом, работающим по принципу двухфазного сцеживания. Впервые в мире имитируются не только три этапа цикла сосания, но и две фазы кормления: фаза стимуляции и фаза сцеживания. Кроме того, молокоотсос Symphony создает все условия для максимально эффективного и комфортного выделения молока, а также имеет микропроцессорное управление, позволяющее индивидуально подбирать параметры сцеживания.

К ошибкам и необоснованным назначениям следует отнести в лечении ПМ: 1) нерациональное использование антибактериальных препаратов; 2) резкое ограничение питья; 3) рекомендации продолжения грудного вскармливания; 4) сохранение лактации при гнойном ПМ.

Литература
  1. Гуртовой Б. Л., Серов В. Н., Макацария А. Д. Гнойно-септические заболевания в акушерстве. М., 1981. 255 с.
  2. Гуртовой Б. Л., Кулаков В. И., Воропаева С. Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии. М., 1996. 140 с.
  3. Акушерство и гинекология: практические рекомендации / под ред. В. И. Кулакова. М., 2005. 497 с.
  4. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. Серия руководств для практикующих врачей. Т. IX / под общей ред. В. И. Кулакова, В. Н. Серова. М., 2005. 1051 с.
  5. Стругацкий В. М., Маланова Т. Б., Арсланян К. Н. Физиотерапия в практике акушера-гинеколога. М., 2005. 206 с.

А. В. Мурашко, доктор медицинских наук
И. Е. Драгун, кандидат медицинских наук
Е. Н. Коноводова, кандидат медицинских наук
НЦАГиП Росмедтехнологий, Москва

Лекция № 16. Тема: «Сестринский процесс при хирургических заболеваниях органов грудной полости».

Абсцесс и гангрена легкого — это нагноительные процессы легочной ткани, сопровождающиеся её деструкцией.

Абсцесс легкого: гнойная полость, отграниченная капсулой, окруженная зоной воспалительной ткани. При гангрене легкого отграничения некротической ткани от здоровой не наблюдается.

1. Острое воспаление легочной ткани, сочетающееся с нарушением проходимости бронхиального дерева и нарушением кровоснабжения легочной ткани.

2. Затекание в бронхи рвотных масс.

3. Аспирация инородных тел с последующим развитием аспирационной пневмонии.

4. Эмболия ветвей легочной артерии (гематогенный путь) с последующим инфарктом легкого. Микробная флора разнообразна, чаще высевают стафилококки, пневмококки, кишечную палочку. Типичная локализация: прикорневая зона легкого, средний отдел легочного поля, верхняя доля правого легкого, периферическая зона — кортикальные абсцессы, при этом часто развивается реактивный фибринозный плеврит. Прорыв абсцесса в плевральную полость сопровождается развитием пиопневмоторакса. Абсцессы бывают: одиночными, множественными, размером от 2-3 мм до 5-6 см в диаметре. Мужчины болеют в 3-4 раза чаще, что можно связать с курением, большей подверженности профессиональным вредностям, охлаждению.

Клиническая картина абсцесса легкого: повышение t тела, характер её постоянный или интермиттирующий, боль в грудной клетке, мучительный кашель с умеренным количеством кровянистой мокроты, тахикардия, ночной пот, потеря аппетита, общая слабость. При перкуссии — притупление перкуторного звука, при аускультации — ослабленное дыхание. В ОАК — лейкоцитоз, СОЭ увеличено. При прорыве абсцесса в бронх — обильное выделение зловонной мокроты (от 100мл до 2 л в сутки). При отстаивании мокроты образуется 3 слоя: нижний — густой гной, средний — мутная жидкость, верхний — слизисто-пенистая масса. При этом состояние улучшается, t снижается, интоксикация стихает. При хорошем дренировании может наступить излечение. При нарушенной дренажной функции развивается хронический абсцесс, окруженной плотной гнойной оболочкой, состоящей из соединительной и грануляционной ткани — течение болезни приобретает затяжной характер с периодическими обострениями.

Внезапная острая боль в грудной клетке, резкая одышка, ухудшение общего состояния указывают на прорыв абсцесса в свободную плевральную полость, что приводит к развитию эмпиемы плевры. Определяется массивное притупление перкуторного звука в нижних отделах грудной клетки, ослабление дыхания, усиление голосового дрожания. Для уточнения диагноза абсцесса легкого проводят R*- логическое исследование: полость округлой формы, окруженная инфильтративным валом, с горизонтальным колеблющимся уровнем жидкости в просвете её. Для уточнения локализации — томография.

Лечение: в начале заболевания — консервативное. *АБ-терапия с учетом чувствительности микробной флоры к препаратам. *Интратрахеальное введение АБ путем пункции трахеи тонкой иглой. *Бронхоскопия с отсасыванием гноя и последующим введением АБ в полость абсцесса. *Пункция абсцесса через грудную стенку под контролем УЗИ.

*Дезинтоксикационная терапия (5% глюкоза, гемодез, солевые растворы, белковые препараты, кровь, 1% раствор хлористого кальция).

*Введение сердечных средств.

*Отдельная палата, светлая, хорошо проветриваемая.

*Больному выделяют флакон с притёртой крышкой для сбора мокроты, в который наливают дезодорирующий раствор (например, марганцовка).

*Больной должен на 1 час принимать положение, способствующее опорожнению полости (с опущенным головным концом, на боку).

*Показано калорийное питание, разнообразное, с большим содержанием белков и витаминов.

При неэффективности консервативного лечения — операция.

*В острой стадии — дренирование полости резиновой трубкой — удаление гноя, промывание полости абсцесса антисептиками и АБ. *Пневмонотомия — вскрытие полости абсцесса, дренирование. В последующем полость спадается, наступает её рубцевание.

*При хроническом течении абсцесса — удаление сегмента или доли легкого, всего легкого. В послеоперационном периоде восполнение кровопотери, АБ-терапия, сердечные, обезболивающие средства.

*С первых дней — лечебная и дыхательная гимнастика.

При гангрене легкого:начало заболевания не отличается от абсцесса. Более выражены боли в груди, и что особенно характерно, раннее появление зловонного запаха изо рта, запах ощущается на далеком расстоянии. Пребывание больных в общей палате становится невозможным. t поднимается, мокрота грязно-серого цвета, легко разделяется на 3 слоя. Мокрота выделяется обильно при определенном положении тела. При перкуссии зона поражения выявляется в виде очага с неправильными контурами. Перкуторный звук тупой, голосовое дрожание усилено, выслушивается множество разнокалиберных сухих и влажных хрипов. R*-логически: сплошное затемнение в соответствующей зоне легкого без четких границ. Выражены плевральные наслоения.

Хирургическая тактика такая же, что и при абсцессе.

Эмпиема плевры— это гнойное воспаление плевры, возникает в результате прорыва абсцесса в плевральную полость, инфицирования серозного выпота при пневмонии или ранении грудной клетки. Может быть — осумкованной, и разлитой.

Клиника: выраженная интоксикация — t высокая, одышка, тахикардия, цианоз слизистых оболочек и кожных покровов, боли в грудной клетке, отставание при дыхании пораженной стороны, перкуторно — притупление легочного звука, аускультативно — ослабление дыхания и голосового дрожания. В ОАК — лейкоцитоз со сдвигом влево, СОЭ увеличено, анемия, в ОАМ — белок, цилиндры. R*-логически: прозрачность легочных полей снижены, при пиопневмотораксе над уровнем жидкости определяется воздух. При значительном скоплении жидкости сердце смещено в здоровую сторону. Эмпиема плевры может осложняться прорывом гнойника наружу через грудную клетку, остеомиелитом ребер, бронхоплевральными свищами.

Лечение: в начале заболевания — противовоспалительная терапия (АБ +сульфаниламидные препараты), дезинтоксикацтонная терапия (5% р-р глюкозы, гемодез, свежецитратная кровь), витаминотерапия, сердечные средства. Повторные плевральные пункции с удалением содержимого и последующим введением АБ. При отсутствии эффекта — постоянное дренирование плевральной полости резиновыми или полиэтиленовыми трубками. При отсутствии эффекта — операция — вскрытие плевральной полости, удаление гнойного содержимого и тампонада марлевыми полосками гнойного очага. В случае образования остаточных гнойных полостей с тонкими стенками из соединительной ткани, показана плеврэктомия или торакопластика, которая приводит к значительным деформациям грудной клетки.

Заболевания молочной (грудной) железы:

Молочная железа условно делится на 4 сектора (квадранта): верхненаружный, верхневнутренний, нижненаружный, нижневнутренний. При опросе обращают внимание на:

1. Течение периода полового созревания,

2. Количество беременностей и родов,

3. Количество абортов,

4.Сроки кормление грудью,

5.Течение менструального цикла,

6. Наличие травм молочной железы,

7. Наличие опухолей у пациентки и её родственников,

8. Наличие выделений из соска.

Методика исследования молочной железы:

Осмотр —при полном обнажении тела, сначала в вертикальном, затем в горизонтальном положении. Отмечается величина, форма, положение желез, их симметрия, характер соска, состояние пигментного кружка (ареолы), состояние кожи («апельсиновая корка», экзематозные изменения, втяжение кожи), смещаемость желез при активных движениях, состояние сосудистой сети. При пальпации обращают внимание на патологические образования в железе, их подвижность, размер, выделения из соска, состояние л/у в подмышечной и надключичной области.

Дополнительные методы исследования:

1. R*-графия (маммография в 2-х проекциях),

2. Контрастная маммография (дуктография), показана при наличие выделений из соска.

3. Термография (тепловидение),

5. Пункционная биопсия (толстой иглой),

6. Секторальная резекция участка железы со срочным гистологическим исследованием.

Острый мастит:острое гнойное, разлитое или ограниченное воспаление ткани молочной железы. Чаще развивается в первые 4 месяца лактационного периода. Причины мастита:

— проникновение инфекции через трещины и изъязвление в области соска,

— нарушение оттока молока (лактостаз),

Классификация:

1. По распространенности:

— отграниченные (субареолярные, интрамаммарные, ретромаммарные).

2. По течению:

— абсцедирующий (образуется гнойная полость),

— флегмонозный (образуются множественные полости, сообщающиеся друг с другом).

— гангренозный (обширный некроз участков молочной железы с отторжением тканей, больные погибают от интоксикации).

Клиника:острое начало. Образуется участок уплотнения, вызывающий интенсивные боли, t повышается, озноб, головная боль, бессонница.

Объективно: увеличение объёма железы, гиперемия кожи, расширение поверхностной венозной сети, местное повышение t , увеличение подмышечных л/у. Пальпация болезненная. Выявляется участок уплотнения, в центре которого в фазу абсцедирования определяется флюктуация. В ОАК — лейкоцитоз, СОЭ! Возможно самопроизвольное вскрытие гнойника с образованием свищей. При ретромаммарном абсцессе на первый план выступает интоксикация.

Лечение: В стадии серозной инфильтрации — консервативная терапия: отсасывание и сцеживание молока, ФТО, тепло, согревающие компрессы, возвышенное положение железы, иммобилизация её, АБ, новокаиновые блокады с АБ.

В стадии абсцедирования — вскрытие гнойника радиарными разрезами, промывание гнойной полости, дренирование. АБ-терапия, инфузионная терапия (по показаниям). При ретромаммарном мастите — разрезы под молочной железой. Лечение в гнойном отделении.

Профилактика маститов:массаж сосков во время беременности. Систематическое обмывание м/желез. Своевременная смена белья. Смазывание сосков 1% раствором метиленового синего, 0,2% р-ром зеленки. После кормления к соскам прикладывают салфетки, смоченные вазелиновым маслом или синтомициновой эмульсией. При глубоких трещинах — воздержание от кормления, сцеживание молока.

Пороки развития молочной железы:

1. Полителия —наличие добавочных иногда множественных сосков.

2. Полимастия — добавочные молочные железы.

3. Амастия — отсутствие 1 или обеих молочных желез.

Гинекомастия — увеличение одной или обеих молочных желез у лиц мужского пола — лечение оперативное — мастэтомия с сохранением соска и ареолы.

Дата добавления: 2016-06-15 ; просмотров: 4643 ;

Мастит (с греческого – сосок, грудь) или грудница – это сильное воспаление грудных желез. Различают послеродовой или лактационный мастит (воспаление грудных желез у кормящих матерей) и фиброзно-кистозный мастит (заболевание не связанное с кормлением грудью).

Читать еще:  Капуста при мастите

Послеродовой мастит, как правило, проявляется через 1-1,5 месяца после рождения ребенка. Причинами возникновения мастита становятся проникновение инфекции в молочную железу через трещинки сосков по лимфатическим путям, травмирование нежной кожи груди при неправильном сцеживании или кормлении, снижение сцеживания молока и прикладывания малыша к груди, переохлаждение, простудные заболевания, нарушение иммунитета матери. Также маммологи в список причин появления мастита вносят наследственную предрасположенность женщины.

Мастит – болезнь не только кормящих матерей

Практика показывает, что мастит наблюдается, главным образом, у первородящих женщин в период кормления ребёнка. Но это заболевание может развиться и перед родами, а также вне зависимости от беременности и родов. Реже, но все же встречается у девушек и даже у мужчин. Причинами появления мастита у не кормящих женщин чаще всего становятся занесения инфекции после перенесенной операции по удалению доброкачественной опухоли, заболевания обмена веществ, сахарный диабет.

В зону риска попадают и младенцы. Особая форма мастита — грудница новорождённых. Проявляется нагрубанием у новорождённого молочных желёз, независимо от пола младенца. Грудница новорожденных спровоцирована переходом лактогенных гормонов из крови матери и проходит через 3—4 недели без лечения. Нельзя выдавливать жидкость из молочных желёз. Необходима строжайшая чистота.

Признаки мастита

Первый опасный сигнал – это появление трещин на сосках. Далее мастит, как правило, проявляется резко и неожиданно. Могут появляться распирающие боли в молочной железе. Женщина начинает замечать, что грудь набухает, становится тугой и болезненной, кожа может краснеть. К этим симптомам добавляется озноб и повышение температуры тела до 38-40 градусов. Сцеживание грудного молока становится все труднее, при этом женщина испытывает резкую боль в области покраснения. Спустя недолгое время красные участки молочной железы приобретают багровый цвет, на них проявляются вены, а на ощупь грудь становится горячей. Женщинам следует помнить, что при температуре тела от 39 не следует кормить грудью малыша. Но необходимо постоянно расцеживать грудь, даже если это процедура причиняет невыносимую боль. Маститы бывают односторонними и двусторонними.

Дорогие женщины, при первых же симптомах необходимо обследование маммолога, а лечение мастита необходимо проводить при четком контроле врача. Специалисты нашей клиники окажут Вам высокопрофессиональную помощь и окружат Вас заботой и внимание.

Острый лактационный мастит

По стадии заболевания выделяют мастит острый и хронический. Острая форма мастита классифицируют следующим образом:

  • ограниченная, когда поражена часть молочной железы (чаще всего, заболевает центральная часть железы, реже — область позади нее, часть перед грудью и область соска);
  • разлитая, когда пораженный участок не ограничен;
  • диффузная — поражение всей молочной железы.

Выделяют три стадии острого мастита, являющиеся последовательными стадиями единого воспалительного процесса молочной железы:

  • серозный мастит, сопровождаемый задержкой грудного молока, повышением температуры тела, ознобом, ухудшением общего самочувствия; женщина чувствует боль в молочной железе, кожа над пораженным участком грубеет, начинает краснеть; на этой стадии процессы молокообразования и молокоотдачи пока серьезно не нарушаются.
  • воспалительный (инфильтративный) — происходит интоксикация организма, заметно ухудшается общее состояние; эта стадия характеризуется болью и проявлением участка воспаления в молочной железе, прощупывается плотный болезненный гнойник — инфильтрат — с четкими контурами; нарушается отток молока, процесс его отделения затрудняется, что приводит к лактостазу; но в отличие от патологического лактостаза в этом случае нагрубание происходит локально, а не равномерно по всей груди, чаще всего инфильтрат образуется в верхнем наружном квадрате;
  • гнойный – это самая тяжелая форма воспаления молочной железы, характеризуется тяжелой интоксикацией, резким ухудшением общего состояния женщины; контуры молочной железы изменяются в зависимости от локализации и распространенности процесса; кожа над гнойником становится отечной и болезненной, ярко-красного или даже синюшного цвета; при пальпации пораженных участков обнаруживается размягчение тканей в гнойных очагах груди; если есть гной, он должен быть извлечен, что означает разрез или оперативное вмешательство.

В последнее время медицинская практика показывает, что среди различных форм гнойного мастита наиболее часто встречается инфильтративно-гнойный. Для него не характерно наличие ярко выраженных участков гнойника, а ткани молочной железы пропитываются гноем в виде пчелиных сот.

Острый гнойный мастит подразделяется на:

  • абсцедирующий (появление ограниченного гнойного участка);
  • флегмонозный (когда гнойный процесс распространяется по молочной железе);
  • гангренозный (образование большого количества некрозов в груди, что нередко ведет к удалению одной из молочных желез).

Как можно предупредить мастит

В период кормления малыша грудью женщине очень важно уберечь себя от инфекций, поскольку практически любая из них, попав в организм, может привести к развитию воспалительного процесса в молочной железе. По медицинской статистике 5% кормящих матерей страдают маститом. Распространено мнение, что мастит – наказание только ленивых и легкомысленных мам, которые плохо сцеживают молоко. Верно это лишь отчасти, так как неправильное сцеживание — только одна из причин, провоцирующих развитие инфекции. Основной причиной появления мастита является снижение иммунитета женщины. Здоровый организм матери способен справится с инфекцией, тогда как ослабленный организм уязвим, ему труднее бороться с микробами и в этом случае и малейший пустяк вызовет начало воспалительного процесса.

К категории повышенного риска появления мастита следует отнести женщин, перенесших мастит после предыдущих родов; чья беременность сопровождалась экстрагенитальными (вне половой системы) осложнениями; с выявленной гнойной острой или хронической инфекцией различной локализации; с аномалиями развития соска (к примеру, втянутые плоские соски затрудняют кормление или сцеживание молочной железы); с диагнозом мастопатия.

Что нужно знать о возбудителях

Мастит относится к инфекционным заболеваниям. Он возникает и развивается вследствие попадания микроорганизмов в протоки и дольки молочной железы. В подавляющем большинстве случаев возбудителем мастита является стафилококк. Но также вызвать заболевание могут другие возбудители или смешанные варианты инфекции. Опасность могут представлять хронический тонзиллит, послеродовый эндометрит, инфекции мочевыводящих путей. Все эти заболевания ведут к появлению патогенных микробов, которые с током крови могут быть занесены в молочную железу, вызвав там воспалительный процесс. Даже банальный кариес на фоне ослабленного иммунитета может стать причиной развития инфекции в груди. Опасность инфекции молочной железы заключается в большой вероятности нагноения, что часто требует хирургического лечения. Не только инфекция обусловливает развитие воспалительного заболевания молочной железы. Мастит также напрямую связан с процессом лактации.

Ворота инфекции

При кормлении грудью часто на сосках женщины появляются трещины. Их врачи и называют воротами инфекции. Даже незначительных повреждений молочной железы достаточно для попадания микробов. Чувствительная и нежная кожа вокруг сосков становится сухой в лактационный период, что приводит к появлению трещинок. Причинами их появления становятся неправильное сцеживание и неумелое прикладывание ребенка к груди.

Простые рекомендации

Женщины должны помнить, что в первые дни после родов малыша нужно прикладывать к груди лишь на 5-10 минут. Этого времени новорожденному вполне достаточно для насыщения. Но довольно часто с благими намерениями мамы держат ребенка у груди по 30-40 минут. Такой форсированный «массаж» неподготовленного маминого соска также способствует образованию трещин. Появившиеся трещинки необходимо лечить. Их нужно смазывать облепиховым маслом или маслом шиповника. Важно соблюдать гигиену. Её нарушение открывает возможность микроорганизмам попасть в ткань молочной железы при кормлении младенца или сцеживании молока.

Также мама необходимо соблюдать существующие в роддомах запреты: нельзя стоять у открытого окна, разговаривая с пришедшими родственниками, выходить в вестибюль, находится на сквозняках. Нужно уберечь себя от инфекций, помнить про опасность простуды. Потому как простуда — та же инфекция, которая благополучно приживется в ослабленном организме со сниженным иммунитетом.

Лактостаз – предшественник мастита

Лактостаз – это застой молока в одной или нескольких молочных дольках. При пальпации обнаруживается переполненная и уплотненная долька. В области лактостаза происходит нагрубание и уплотнение молочной железы. В отличие от мастита при лактостазе нет признаков инфекционного воспаления. Но при этом лактостаз является одним из дополнительных условий для развития мастита.

Лактостаз обычно развивается на 3-5 сутки после родов, когда происходит усиление продукции молока и ухудшение его оттока. Обычно сопровождается высокой температурой и ознобом. Чаще всего в этой ситуации Вам поможет полное сцеживание молока, пока грудь не станет мягкой. После чего температура придет в норму, функция лактации не пострадает и мама может продолжать кормить младенца грудью. Если женщина не произведет полное расцеживание груди, молоко будет застаиваться внутри млечных протоков. Это станет причиной развития воспалительной реакции.

Окончательное подтверждение диагноза

Чтобы подтвердить мастит, проводят микробиологическое исследование молока из обеих молочных желез. Оно определяет возбудителя и даёт оценку степени микробной колонизации. Чем тяжелее заболевание, тем выше показатель обсемененности молока микробами. Также проводится анализ женского молока и на лейкоциты. При мастите количество лейкоцитов будет сильно увеличено. Для уточнения поставленного диагноза врач назначает ультразвуковое исследование молочных желез.

Можно ли продолжать грудное кормление при мастите?

Этот вопрос волнует женщин, чуть ли не в первую очередь. Здесь врачи категоричны: при заболевании маститом независимо от его формы кормление грудью должно быть прекращено! Нельзя кормить ребенка ни здоровой грудью, ни тем более больной. Мастит характеризуется присутствием в молоке патогенных микроорганизмов, что при кормлении приведет к нарушению у малыша работы желудочно-кишечного тракта, к дисбактериозу. Важно проводить лечение мастита с помощью антибиотиков. А это также очень вредно для малыша. Поэтому во время лечения мастита женщина должна сцеживать молоко и пастеризовать. Только после этого кормить ребенка.

Есть ситуации, при которых врачи предлагают женщине подавить лактацию. Это необходимо, если:

  • при серозном и инфильтративном мастите после 3 дней лечения улучшения не происходит;
  • мастит развивается у женщины, уже перенесшей гнойную форму после предыдущих родов;
  • мастит локализован в подсосковой области;
  • диагностирована стадия нагноения мастита;
  • общее состояние женщины осложнено каким-либо другим тяжелым заболеванием.

Сегодня есть альтернатива старым способам подавления лактации — стягиванию груди повязкой и ограничению питья. Для прекращения молокообразования врачи рекомендуют специальные лекарственные препараты. Но назначение может сделать только врач, так как эти лекарства имеют ряд серьезных противопоказаний.

Ваши действия

Помните, если у Вас поднялась температура, а молочная железа стала болезненной, покраснела или «затвердела», сразу же обращайтесь к врачу. Специалисты клиники напоминают Вам, что вовремя начатое лечение предотвращает многие неприятности, связанные с маститом. Наши врачи всегда придут Вам на помощь.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector