Мастит лактационный

Причины и признаки лактационного мастита

Позади непростые месяцы беременности и роды. И ничто не может так омрачить радость материнства, как лактационный мастит – воспалительное поражение молочных желез на фоне грудного вскармливания.

Почти у 60% женщин воспалительные процессы в тканевой структуре молочных желез развиваются в первые 10-12 недель после родов. По оценке клинических наблюдений, заболевание чаще отмечается у первородящих женщин. Но, воспалительные процессы в груди способны развиваться в любой период лактации, даже на втором году после рождения малыша. Причин развития болезни и способствующих ей факторов множество. Отсутствие своевременного лечения мастита может закончиться летальностью или привести к опасным осложнениям – абсцессу груди, либо локальному скоплению гноя в грудной железе.

Наиболее вероятные причины развития мастита и его классификация

Основная причина мастита у кормящих женщин – инфекция (различные штаммы стафилококка, палочки колли и др.) и молочный стаз (застой молока), что в свою очередь развивается в результате:

  • недостатка опорожнения груди при усиленной секреции молока;
  • узости железистых молочных протоков;
  • отказа ребенка от груди
  • длительной задержки молока в груди при редком и нерегулярном кормлении малыша;
  • неумелого прикладывания ребенка к груди;
  • передавливания определенной части груди в период кормления;
  • регулярного отсутствия полного опорожнения груди, что может быть обусловлено большими размерами и провисанием ее нижней доли;
  • закупорки протоков, спровоцированной сном на животе, травмами, либо ушибами груди.

На самом деле, в данном тандеме «инфекция-стаз» приоритетным считается последний. Свежее грудное молоко не является само по себе подходящей средой для размножения бактерий. Для развития инфекции необходим ряд условий, при которых организм не способен разрушить и вывести бактериальную флору. Естественные процессы движения молока по протокам вымывает все бактерии из грудных желез. Лишь неэффективный вывод грудного молока, приводящий к его скоплению, создает отличные предпосылки для развития инфекционных патогенов, легко преодолевающих противоинфекционный барьер организма.

Согласно характеру воспалительных реакций, лактационный цистит бывает двух форм с различными фазами развития:

  1. Негнойные формы – серозная и инфильтративная фазы.
  2. Острые гнойные формы. Фазы – абсцедирующая, инфильтративно-абсцедирующая, флегманозная и гангренозная.

Локализация мастита при грудном вскармливании может быть:

  • Антемаммарной (подкожной);
  • субареолярной (воспалительный процесс развивается в околососковой зоне);
  • интрамаммарной (поражается тканевая структура (паренхима) желез);
  • ретромаммарной (воспалительный очаг в жировой прослойке);
  • тотальной (воспалительная реакция во всех отделах молочной железы).

Каждая фаза мастита у кормящих женщин имеет свою особенную клиническую картину с группой характерных признаков.

Признаки мастита после родов

Молочная лихорадка, называемая серозным маститом – начальная фаза заболевания. Может проявиться спустя 3-4 дня после родов. Как правило, является следствием застоя молока в груди, вызванного его обильной секрецией, либо затрудненным оттоком. Симптомы проявляются резким повышением температуры до 39°С и болезненностью в груди. Кожа и контуры груди не изменяются, но отмечается напряжение и уплотнение молочных долек и расширение поверхностных вен.

В это время нельзя допустить длительного застоя молока. Если в течение 3-х дней не освободить грудь, болезнь может усугубиться, перейдя в инфильтративную фазу развития. Для устранения застойного процесса рекомендуется:

  • соблюдение правильной техники кормления;
  • ограничение питьевого режима;
  • активное аппаратное (молокоотсос) или ручное сцеживание.

Для исключения венозных застоев в сосудистой системе грудной железы, следует приподнять грудь в горизонтальное положение с помощью бюстгальтера или поддерживающей косынки. При соблюдении всех рекомендаций, можно быстро купировать признаки серозного мастита.

Инфильтративный мастит

Фаза такой патологии характеризуется увеличением грудной железы и образованием (с отсутствием четких границ) плотного болезненного инфильтрата без признаков флюктуации (подвижности) с покрасневшим над ним кожным покровом. Симптоматика проявляется:

  • головными болями;
  • бессонницей;
  • слабостью и ознобом;
  • критическими показателями температуры;
  • увеличением и болезненностью подмышечных лимфоузлов.

При фазе абсцедирующей патологии отмечается нарастание всех клинических признаков:

  • температура до 40°С;
  • усиливается озноб;
  • расширяется подкожная венозная сеть;
  • отмечается сильное покраснение кожного покрова груди;
  • нарастает боль и увеличение лимфатических узлов
  • инфильтрат отграничен и подвижен.

Признаки мастита у кормящих мам в этой фазе развития обусловлены локализацией воспалительного процесса.

  1. При подкожной локализации – абсцесс небольшой инфильтрация подвижна и выявляется рано.
  2. Поражение тканевой структуры паренхимы железы сопровождается выраженными признаками интоксикации организма в сопровождении сильного болевого синдрома. Из-за большого объема инфильтрата, грудь болезненна и заметно увеличена. Нередко отмечается образование в груди нескольких полостей, заполненных гноем.
  3. Воспалительный очаг в жировой прослойке проявляется усилением боли при движении рукой, острой интоксикацией, ознобом и высокими температурными показателями. Визуально отмечается приподнятость груди, усиление боли при ее пальпации или смещении.

Флегманозный мастит

В этой фазе развития к обостренной классической симптоматике добавляются признаки генерализованного (разлитого) воспаления большей части или всей груди. Отмечается резкое расширение подкожных вен и поражение сосудов лимфатической системы. Кожный покров гиперемирован и блестит, иногда с синюшным оттенком. Женщины жалуются на сухость губ, языка и бессонницу. Характерный признак – втянутость соска.

Гангренозная (гнилостная) фаза. Характерна для поздней стадии мастита. Из-за сосудистых тромбозов и нарушения циркуляции крови, как следствие, развивается некроз структурных тканей груди, что провоцирует быстрое присоединение инфекции. Состояние пациенток крайне тяжелое. Все симптомы обострены, кожа приобретает бледно-зеленый и сине-багровый оттенок, местами покрывается пузырями. Некоторые кожные участки поражены некрозом.

Если появились даже самые незначительные симптомы мастита у кормящей матери, диагностику и лечение нельзя откладывать. Мастит в начальной стадии еще возможно купировать самостоятельно. Существует немало алгоритмов терапии мастита на любой фазе его развития, в том числе и рекомендаций о том, как лечится у кормящих мам мастит в домашних условиях.

Как помочь себе самостоятельно

Основная цель домашнего лечения – восстановить свободный отток молока из грудных желез. Прежде всего, у женщины не должно быть доминирующей груди, прикладывать ребенка нужно к больной и к здоровой груди.

  1. После кормления необходим легкий круговой массаж груди. После чего – тщательно сцедить остатки молока.
  2. Если на соске появилась белая полоска или точка – это верный признак стаза (закупорки протока) Ее следует убрать при помощи жесткой ткани или аккуратно снять стерильной иглой.
  3. Облегчить состояние помогут компрессы – мазь Вишневского купирует воспалительные процессы, ихтиоловая, устраняет тканевую отечность, боль и застойные процессы. Мазь левомеколь – эффективное противомикробное средство, способствующее тканевой регенерации (восстановлению).

Из народных средств, проверенных временем можно использовать:

  1. Аппликации из капустных листьев. Промытые листья на весь день прикладывают к груди. Меняют 3 раза/день до устранения покраснения.
  2. Обмывания грудных желез после кормления настоем из равного количества сухоцвета ромашки и тысячелистника. По 2 ст.л. сырья на 0,5 л. кипятка. Настаивать час.
  3. Компресс из запаренных кипятком листьев мяты. Готовые листья остудить, поместить в марлевый мешочек и прикладывать на пораженный участок грудной железы на 15 мин. менять компресс 3 раза/день. Курс лечения – неделя.

Если в течение 3-х, 4-х дней не наступает улучшение, необходимо срочно обратиться за медицинской помощью. Необходимое лечение врач может назначить только после тщательной диагностики.

Диагностика

Предварительная диагностика обусловлена данными осмотра и жалоб пациентки. Диагностический поиск включает:

  • общий и бактериальный лабораторный мониторинг крови и урины;
  • цитологическое, бактериологическое и рН исследование молока.

Бактериальное исследование выявляет возбудителя, цитологическое – характер воспалительного процесса. На основании диагностики врач определяет целесообразность дальнейшего грудного вскармливания.

При хронической форме мастита назначается УЗ исследование, что позволяет определить локализацию очага воспаления и выявить характер возможных осложнений. В тяжелых запущенных случаях, назначается маммография.

При признаках нелактационного мастита (часто развивается у женщин после 40 лет), диагноз подтверждается данными цитологического исследования тканевой структуры молочных желез, используя аспирационную тонкоигольную биопсию для забора биоптата.

Читать еще:  Мастит ли быть мастит у некормящей женщины

Методы лечения мастита после родов

Цель лечения мастита у кормящих матерей – предотвращение гнойного расплавления тканей железы. Препараты и курс лечения подбираются индивидуально, согласно тяжести процесса, индивидуальных показателей и наличии сопутствующих патологий. Примерная схема терапии включает:

  1. Тщательное поочередное сцеживание молока (начиная со здоровой) каждые три часа.
  2. Внутримышечные инъекции дротаверина за четверть часа до сцеживания из пораженной железы (2 мл. 3 р/день с равными промежутками) в течение 3-х дней.
  3. Ежедневную новокаиновую блокаду в ретромаммарную зону (жировая клетчатка груди) – 100 мл. 0,25% раствора в комплексе с половиной суточной дозировки антибиотика обширного спектра действия.
  4. Внутримышечная антибиотикотерапия в среднетерапевтических дозировках.
  5. Внутримышечные инъекции 1% раствора дифенгидрамина – для улучшения циркуляции в тканях, вывода токсинов бактерий и продуктов распада (1мл. 3/день).
  6. Витаминотерапия – витамины «Б» группы, аскорбиновая кислота.
  7. Применение полуспиртовых компрессов на проблемный участок груди – 1 р/день.

При положительных результатах, спустя сутки от начала медикаментозного лечения назначаются местно процедуры УЗ терапии или УВЧ. Не рекомендуется использовать холодные компрессы и согревающие мази.

При тяжелых формах мастита необходимо оперативное вмешательство (под общей анестезией) – иссечение и удаление некротических тканей, эвакуация гнойного содержимого и установка надежного дренажа. При прогрессирующем процессе – мастэктомия (удаление железы).

Наиболее прогрессивный, малоинвазивный и сравнительно безболезненный (по сравнению с разрезами и дренированием) метод – вывод гноя методом аспирации, управляемой ультразвуком. После каждого оперативного вмешательства лечение дополняется массированной антибиотикотерапией – эритромицин, флюклоксациллин, диклоксациллин, амоксациллин или цефалексин (2 р/день по 250 мл).

Следует помнить, что после лечения сложных форм мастита, продолжение естественного вскармливания ребенка возможно, лишь после полного купирования воспалительных реакций в груди и наличии отрицательного посева молока на патогенную инфекционную флору.

Лактационный мастит

Стадии лактационного мастита

Маститы бывают нелактационными и лактационными, первые возникают, как можно догадаться, вне периода кормления ребенка грудью, а вторые именно в этот период. Данное заболевание сейчас не слишком часто диагностируется. Более распространены у женщин лактостазы, а они таких опасных последствий для здоровья не несут, как маститы. Чем отличаются эти два состояния?

Лактационный мастит это воспалительный процесс в молочных железах, который, при отсутствии своевременного лечения, может привести к сепсису. Ластостаз — застой молока в молочной железе. Чаще всего разрешается в течение суток, если получается опорожнить молочную железу и не имеет негативных последствий. Если лактостаз держится более 1-2 суток, похоже, начинается мастит лактационный. Тогда к ощущению нагрубания груди присоединяется высокая температура, появляются симптомы интоксикации организма, головная боль. Молочная железа сильно болит. Из-за боли практически невозможно кормить ребенка грудью, что только ухудшает ситуацию и провоцирует образование уже лактостазов. Следует отметить такую важную разницу между маститом и лактостазом, как наличие в груди уплотнения. Такое бывает при лактостазе. А лактационный серозный мастит, первая стадия заболевания, таким свойством не отличается. При нем нагрубает вся молочная железа. Иногда наблюдается ее легкое покраснение. Грудь горячая.

Начинающийся мастит признаки имеет, как правило, ярче, чем при лактостазе. И проявляется мастит чаще всего в первые несколько недель после родов. Женщине очень важно при невозможности «расцедить» грудь в течение одного, максимум двух дней обратиться к врачу. Иначе начнется острый гнойный лактационный мастит, и тогда «малой кровью» не обойдется. Наверняка потеряете лактацию и будете вынуждены лечь на операционный стол. А после еще лечить в стационарных условиях рану.

Конечно, проще любое заболевание предупредить, чем лечить. Но часто причины мастита у кормящих матерей от них не зависят. Это стечение обстоятельств. Чаще внутрибольничная инфекция, которая проникает в стерильный ротик ребенка и оттуда, при сосании материнского соска, внутрь ее молочной железы. Предрасполагающими факторами для этого являются лактостазы, плоские соски и трещины на них.

Профилактика лактостаза и лактационного мастита у кормящей мамы такова: с самых первых дней после родов нужно как можно чаще прикладывать малыша к груди, причем следить за тем, чтобы он захватывал сосок вместе с ареолой, правильно его сосал. Боли при кормлении быть не должно. Если она есть — что-то не так.
Нужно тщательно следить за своим здоровьем. Ведь к маститу в итоге приводит даже гнойничковое поражение кожи. Реже иные хронические и острые заболевания, вроде ангины.

Если же послеродовой лактационный мастит симптомы уже дал, и вы находитесь дома, выписались из роддома, поскорее отправляйтесь к гинекологу, маммологу или хирургу. Ситуация серьезная. При диагностике мастита, а для этого понадобится сделать еще УЗИ молочных желез, об этом случае врачи должны доложить в СЭС. Все случаи раннего послеродового мастита тщательно подсчитываются.

Лечение послеродового мастита зависит от распространенности воспалительного процесса. Если женщина обращается к врачу в первые трое суток от начала заболевания, то есть в течение трех суток начинает принимать прописанные врачом лекарства — антибиотики при лактации, можно не только сохранить лактацию, но и избежать стационарного лечения. Хотя не всегда. Врачам рекомендуют проявить настойчивость и положить пациентку в стационар. Но это, как сами понимаете, не всегда возможно. Проблема может заключаться в том, что стадии лактационного мастита быстро и незаметно перетекают одна в другую. Так, серозная форма и гнойная мало чем отличаются по симптоматике. Однако лечения требуют разного. Если женщина больна более трех суток, и прием антибиотиков не дает облегчения, выполняется УЗИ молочных желез и пункция, чтобы подтвердить гнойные осложнения лактационного мастита и как можно скорее прооперировать. При гнойной форме в железе формируется болезненный инфильтрат, показатель СОЭ в крови достигает 50-60, резко повышено количество лейкоцитов. Подмышечные лимфоузлы хорошо прощупываются.

Про лактационные маститы классификация подробнее расскажет:

  • серозный и серозно-инфильтративный (антибиотикотерапия);
  • гнойный (инфильтративный, абсцедирующий, флегмонозный и гангренозный) — всегда хирургическое лечение, объем операции разнится от запущенности заболевания, в тяжелых случаях врачи удаляют полностью молочную железу.

Народными средствами в домашних условиях лечение лактационного мастита не проводится даже при самой «легкой» форме, это чревато быстрым переходом ее гнойную, потерей драгоценного времени. С помощью народных средств избавиться можно только от лактостаза.

Лактационный мастит

Краткая информация:

Возможные cимптомы и признаки заболевания:

Фотографии возможных симптомов:

Описание Лактационного мастита:

Симптомы Лактационного мастита:

Особенностями клинического течения лактационного мастита в современных условиях являются:
— позднее начало (через 1 мес после родов);
— увеличение доли стертых, субклинических форм мастита, при которых клинические — проявления заболевания не соответствуют истинной тяжести процесса;
— преобладание инфильтративно-гнойной формы мастита;
— затяжное и длительное течение гнойных форм заболевания.

Развитию воспалительного процесса в молочной железе способствует лактостаз, обусловленный окклюзией выводящих протоков. В связи с этим мастит в подавляющем большинстве случаев возникает у первородящих.

При лактостазе молочная железа увеличивается в объеме, пальпируются плотные увеличенные дольки с сохраненной мелкозернистой структурой. Температура тела может повышаться до 38- 40 °С. Это объясняется повреждением млечных протоков, всасыванием молока и его пирогенным действием. Отсутствуют гиперемия кожи и отечность ткани железы, которые появляются при воспалении. После сцеживания молочной железы при лактостазе боли исчезают, пальпируются небольшого размера безболезненные дольки с четкими контурами и мелкозернистой структурой, температура тела снижается. В случае уже развившегося на фоне лактостаза мастита после сцеживания в тканях молочной железы продолжает определяться плотный болезненный инфильтрат, сохраняется высокая температура тела, самочувствие больных не улучшается.

Если лактостаз не купирован в течение 3- 4 сут, то возникает мастит, так как при лактостазе количество микробных клеток в млечных протоках увеличивается в несколько раз и вследствие этого реальна угроза быстрого прогрессирования воспаления.

Серозный мастит. Заболевание начинается остро, на 2-3-4-й неделе послеродового периода, как правило, после выписки родильницы из акушерского стационара. Температура тела повышается до 38-39 °С, сопровождается ознобом. Появляются симптомы интоксикации (общая слабость, разбитость, головная боль). Пациентку беспокоит сначала чувство тяжести, а затем боль в молочной железе, застой молока. Молочная железа несколько увеличивается в объеме, кожа ее гиперемирована. Сцеживание молока болезненное и не приносит облегчения. При пальпации пораженной железы выявляется диффузная болезненность и умеренная инфильтрация железы без четких границ. При неадекватной терапии и прогрессировании воспалительного процесса серозный мастит в течение 2-3 дней переходит в инфильтративную форму.

Читать еще:  Как лечат гиперплазию эндометрия

Инфильтративный мастит. Пациентку беспокоят сильные ознобы, чувство напряжения и боль в молочной железе, головная боль, бессонница, слабость, потеря аппетита. В молочной железе пальпируется резко болезненный инфильтрат без очагов размягчения и флюктуации. Железа увеличена в размерах, кожные покровы над ней гиперемированы. Отмечается увеличение и болезненность при пальпации подмышечных лимфатических узлов. В клиническом анализе крови наблюдается умеренный лейкоцитоз, СОЭ повышается до 30-40 мм/ч. При неэффективном или несвоевременном лечении через 3- 4 дня от начала заболевания воспалительный процесс приобретает гнойный характер.

Гнойный мастит. Состояние больных существенно ухудшается: нарастает слабость, снижается аппетит, нарушается сон. Температура тела чаще в пределах 38-49 °С. Появляются озноб, потливость, отмечается бледность кожных покровов. Усиливаются боли в молочной железе, которая напряжена, увеличена, выражены гиперемия и отечность кожи. При пальпации определяется болезненный инфильтрат. Молоко сцеживается с трудом, небольшими порциями, часто в нем обнаруживается гной.

Абсцедирующая форма мастита. Преобладающими вариантами являются фурункулез и абсцесс ареолы, реже встречаются интрамаммарный и ретромаммарный абсцессы, представляющие собой гнойные полости, ограниченные соединительнотканной капсулой. При пальпации инфильтрата отмечается флюктуация. В клиническом анализе крови имеет место увеличение количества лейкоцитов (15,0-16,0 • 109/л), СОЭ достигает 50-60 мм/ч, диагностируется умеренная анемия (80-90 г/л).

Флегмонозная форма мастита. Процесс захватывает большую часть железы с расплавлением ее ткани и переходом на окружающую клетчатку и кожу. Общее состояние родильницы в таких случаях тяжелое. Температура тела достигает 40 °С. Имеют место ознобы и выраженная интоксикация. Молочная железа резко увеличивается в объеме, кожа ее отечная, гиперемированная, с участками цианоза. Наблюдается резкое расширение подкожной венозной сети, лимфангит и лимфаденит. При пальпации молочная железа пастозная, резко болезненная. Определяются участки флюктуации. В клиническом анализе крови отмечаются лейкоцитоз до 17,0-18,0 • 109/л, увеличение СОЭ — 60-70 мм/ч, нарастающая анемия, палочкоядерный сдвиг в лейкоцитарной формуле, эозинофилия, лейкопения. Флегмонозный мастит может сопровождаться септическим шоком.

Гангренозная форма мастита. Протекает особенно тяжело с выраженной интоксикацией и некрозом молочной железы.

Общее состояние больной тяжелое, кожа бледная, слизистые оболочки сухие. Женщина жалуется на отсутствие аппетита, головную боль, бессонницу. Температура тела достигает 40 °С, пульс учащен (110-120 уд/мин), слабого наполнения. Молочная железа увеличена в размерах, болезненна, отечна; кожа над ней от бледно-зеленого до синюшно-багрового цвета, в некоторых местах с участками некроза и образованием пузырей, сосок втянутый, молока нет. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации. В клиническом анализе крови: лейкоцитоз достигает 20,0-25,0 * 109/л, отмечается резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, СОЭ повышается до 70 мм/ч, уровень гемоглобина снижается до 40-60 г/л.

Диагностика Лактационного мастита:

При выраженных симптомах воспаления диагностика мастита не вызывает затруднений и прежде всего основывается на характерных жалобах пациентки и результатах объективного обследования с оценкой клинической картины.

Недооценка симптомов, характерных для гнойного процесса, и переоценка отсутствия флюктуации и гиперемии кожи приводит к неоправданно длительному консервативному лечению гнойного мастита. В результате нерациональной антибактериальной терапии при абсцедирующем или инфильтративно-абсцедирующем мастите возникает реальная опасность развития стертой формы заболевания, когда клинические проявления не соответствуют истинной тяжести воспалительного процесса.

Первоначально температура тела у таких больных высокая. У многих определяется гиперемия кожи и выраженный отек молочной железы. Эти признаки воспалительного процесса купируются назначением антибиотиков. При этом температура тела становится нормальной в течение дня или несколько повышается к вечеру. Местные признаки гнойного воспаления не выражены или отсутствуют. Молочная железа остается умеренно болезненной. При пальпации определяется инфильтрат, сохраняющий прежние размеры или постепенно увеличивающийся.

При инфильтративно-абсцедирующем мастите, который встречается более чем в половине случаев, инфильтрат состоит из множества мелких гнойных полостей. При этом симптом флюктуации определяется только у незначительной части пациенток. В связи с этим при диагностической пункции инфильтрата редко удается получить гной. Диагностическая ценность пункции значительно повышается при стертой форме абсцедирующего мастита.

В качестве дополнительных исследований проводят клинический анализ крови, эхографию молочных желез.

При эхографическом исследовании обычно выявляют гомогенную массу инфильтрата в определенном участке исследуемой молочной железы. При формировании гнойного мастита возникает очаг разрежения, вокруг которого усиливается тень инфильтрата. В последующем на этом месте визуализируется полость с неровными краями и перемычками.

Лечение Лактационного мастита:

Лечение лактационного мастита может быть консервативным и хирургическим.

Антибиотикотерапию следует начинать с появления первых признаков заболевания, что содействует предотвращению развития гнойного воспаления. При серозном лактационном мастите вопрос о грудном вскармливании решается индивидуально. Необходимо учитывать: пожелания роженицы, анамнез (например, гнойный мастит в анамнезе, многочисленные рубцы на молочной железе, протезирование молочных желез), проведенную антибиотикотерапию, данные бактериологического и бактериоскопического исследования экссудата, наличие и выраженность трещин сосков. Начиная с инфильтративного мастита грудное вскармливание противопоказано из-за реальной угрозы инфицирования ребенка и кумулятивного накоплении антибиотиков в его организме, но при этом лактация может быть сохранена путем сцеживания.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии мастита на протяжении 2-3 сут и развитии признаков гнойного мастита показано хирургическое лечение. Хирургическое лечение заключается в радикальном разрезе и адекватном дренировании. Параллельно продолжают проводить антибиотикотерапию, дезинтоксикационную и десенсибилизирующую терапию. Своевременное хирургическое лечение лактационного мастита позволяет предупредить прогрессирование процесса, развитие ССВО.

Лактационный мастит и лактостаз – клинические рекомендации

Частота встречаемости лактационного мастита в различных странах колеблется от 2 до 33%, составляя — в среднем около 10%, и не имеет тенденции к снижению.

Основателем отечественной школы изучения мастита был известный акушер-гинеколог профессор Борис Львович Гуртовой, посвятивший много лет своей практической и научной деятельности инфекционному акушерству. В начале 70-х годов прошлого века в период массовой вспышки стафилококковой инфекции в Москве под его наблюдением находилось более 600 женщин с послеродовым маститом, что позволило Б. Л. Гуртовому приобрести огромный опыт лечения этого заболевания.

В 1973 г. в журнале «Акушерство и гинекология» им была опубликована первая научная статья, посвященная лактационному маститу, в которой автор впервые указывал на особую роль новорожденных в эпидемиологии послеродового мастита, что нашло отражение и в современных международных руководствах. Было показано, что доминирующим путем инфицирования молочных желез является грудное вскармливание ребенка, инфицированного золотистым стафилококком.

Заражение новорожденных золотистым стафилококком, как правило, происходит в родильном доме от носителей инфекции, в том числе медицинского персонала, и от предметов ухода. При исследовании микрофлоры носоглотки новорожденных патогенные стафилококки в 1-й день жизни обнаруживаются у 10–15% детей, на 3–4-й день — у 70–75%, на 7-й день — более чем у 90%.

Сравнение микрофлоры, высеваемой у матерей из молочных желез, с микрофлорой носоглотки младенцев обычно обнаруживает их идентичность. Нередко в акушерских стационарах отмечается параллелизм между вспышками стафилококковых заболеваний среди новорожденных и увеличением частоты лактационных маститов. Это обстоятельство дает основание рассматривать послеродовой мастит как проявление госпитальной инфекции.

Особенностью лактационного мастита является его позднее начало. Около 90% случаев заболевания развивается через 2–4 недели после родов, уже после выписки из стационара, что иногда обусловливает его несвоевременную диагностику и запоздалую терапию наряду с неправильным самолечением.

Лактационный мастит всегда начинается с застоя молока (лактостаза) и проходит последовательные стадии развития: серозную, инфильтративную и гнойную, — которым в международной классификации соответствуют неинфекционная, инфекционная формы заболевания и абсцесс.

Характерная особенность мастита — быстрое развитие воспалительного процесса: гнойная форма заболевания нередко возникает уже через 4–5 дней после появления первых клинических симптомов — внезапного подъема температуры тела до 38–39 °С и болезненности в молочной железе.

Золотистый стафилококк на протяжении многих лет остается доминирующим возбудителем послеродового мастита. У родильниц с серозной и инфильтративной формами мастита он преимущественно находится в чистой культуре и значительно реже — в ассоциациях, в основном с грамотрицательными бактериями (протеем, клебсиеллой, эшерихиями), а также эпидермальными стрептококками и/или энтерококками. При этом патогенные микроорганизмы у большинства больных маститом высеваются как в больной, так и в здоровой молочной железе.

Читать еще:  Левомеколь при мастите у кормящей

В то же время присутствие в молоке патогенных бактерий не обязательно указывает на наличие инфекции. У некоторых здоровых родильниц в молоке также высевается золотистый стафилококк, но в количестве, обычно не превышающем 103 КОЕ/мл, что не требует проведения специфической антибактериальной терапии и ограничений грудного вскармливания.

По результатам отечественного исследования, в котором приняли участие пациентки с гнойной формой заболевания, в содержимом гнойного очага в молочной железе золотистый стафилококк выделяли в 90,9% проб, и он преимущественно находился в виде монокультуры. В 9,1% случаев высевали эшерихии, протей, клебсиеллы, энтерококки и эпидермальный стафилококк.

Кроме того, исследование показало, что в послеоперационном периоде у многих женщин происходит вторичное инфицирование хирургической раны в молочной железе за счет контаминации различными госпитальными штаммами. В раневом отделяемом при этом значительно возрастает количество грамотрицательных бактерий кишечной группы, особенно протея, что значительно осложняет течение заболевания и нередко обусловливает переход его из одной формы в другую, более тяжелую, например, из абсцедирующей в инфильтративно-гнойную или флегмонозную, требующую повторного хирургического вмешательства.

По данным современных зарубежных исследований, тяжелые формы гнойного мастита, в том числе связанные с реинфицированием послеоперационной раны, встречаются значительно реже. Видимо, это обусловлено более ранней выпиской из стационара больных после хирургического лечения гнойного мастита и наблюдением их преимущественно в амбулаторных условиях.

Данная тактика в сравнении с длительным пребыванием родильниц в лечебном учреждении позволяет минимизировать риск контаминации послеоперационной раны внутрибольничными штаммами инфекции и значительно улучшить прогноз их выздоровления.

Для предотвращения развития тяжелых гнойных форм заболевания, требующих хирургического вмешательства и приводящих к серьезным проблемам грудного вскармливания, лечение мастита необходимо начинать с появления первых симптомов заболевания. При этом в основе всех международных рекомендаций лежит принцип Effective milk removal, заключающийся в более частом прикладывании ребенка к груди и дополнительном сцеживании молока после кормления.

Для обезболивания рекомендуется применять теплые компрессы на молочные железы до кормления и холодные — после, назначать анальгетики (ибупрофен, парацетамол), а также обильное питье и хороший отдых между кормлениями ребенка. У абсолютного большинства женщин данная тактика оказывается эффективной: застойные и воспалительные явления в молочной железе ликвидируются, состояние пациентки улучшается.

Сохраняющаяся гипертермия тела и наличие болезненного уплотнения в молочной железе через 24 часа после начала применения активной тактики являются абсолютными показаниями к назначению антибактериальных средств.

Препараты выбора — синтетические пенициллины и цефалоспорины, устойчивые к действию микробных β-лактамаз; при наличии метициллино-резистентного стафилококка назначают ванкомицин. Длительность терапии составляет не менее 10–14 дней. При этом грудное вскармливание следует продолжать. Доказано, что это безопасно для здоровья новорожденного, в том числе при развитии гнойной формы заболевания.

Как показывает опубликованный в 2013 г. обзор, более раннее назначение антибиотиков при лактационном мастите нецелесообразно. Применение их с момента появления первых клинических симптомов заболевания не более эффективно предупреждает развитие гнойной формы лактационного мастита, чем активное опорожнение молочных желез в течение 24 часов без антибактериальных средств, которое у большинства родильниц позволяет вообще избежать их назначения.

Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов по лечению послеродового мастита основываются на результатах 30-летнего исследования профессора Б. Л. Гуртового, опубликованного в соавторстве с В. И. Кулаковым и С. Д. Воропаевой в монографии «Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии», и несколько отличаются от международных стандартов.

Так, на этапе применения антибиотиков при лактационном мастите рекомендуется временно прекращать грудное вскармливание и все лечебные мероприятия направлять на быстрое купирование воспалительного процесса в молочной железе и на предотвращение ее нагноения, для чего дополнительно необходимо временное торможение лактации.

Обоснованиями подобной тактики явились: сопряженность послеродового мастита с лактацией («нет лактации, нет и мастита»); отсутствие мастита у родильниц, у которых лактация подавлена; экспериментальные данные, свидетельствующие о высокой восприимчивости к инфекции молочной железы у кормящих молоком животных.

На основании многолетних клинических наблюдений относительно лечения женщин с послеродовым маститом, научных исследований и накопленного опыта российские ученые пришли к выводу, что уменьшать лактопоэз необходимо при любой форме мастита. При серозном и инфильтративном мастите следует проводить временное торможение лактации, тогда как при гнойном процессе более целесообразным является полное ее подавление.

Немедикаментозное подавление лактации (тугое бинтование молочных желез, ограничение питья, запрет сцеживания молока) при воспалительном поражении молочных желез неэффективно и недопустимо.

Подавление лактации при мастите первоначально проводили комбинацией эстрогенов с андрогенами, салуретическими мочегонными, солевыми слабительными, а также мазевыми компрессами.

С начала 70-х годов прошлого века для торможения и подавления лактации используют препараты бромокриптина, ингибирующие секрецию пролактина — основного гормона, отвечающего за лактопоэз. Для торможения лактации бромокриптин принимают внутрь 2–3 раза в сутки по 2,5 мг в течение 3–5 дней.

Совместное применение антибактериальных средств с ингибиторами пролактина приводит к быстрому размягчению молочных желез, реабсорбции скопившегося молока и купированию признаков воспаления. Использование короткими курсами малых доз препаратов, подавляющих лактацию, позволяет в последующем избежать прекращения продукции молока и продолжить грудное вскармливание.

Подавление лактации проводится 2–3-недельными курсами бромокриптина. В более короткие сроки лактопоэз блокируется агонистами дофамина (каберголин), назначаемыми по 250 мкг 2 раза в сутки в течение 2 или 4 дней.

Сопоставление показателей эффективности терапии послеродового мастита, таких как улучшение общего состояния больной, уменьшение локальных проявлений заболевания, нормализация температуры тела и показателей крови, предотвращение нагноения инфильтрата в молочной железе, заживление ран и отсутствие повторных оперативных вмешательств при гнойном мастите, показало значительно большую эффективность лечения мастита с использованием препаратов, уменьшающих лактопоэз, чем при применении антибиотиков на фоне продолжающегося грудного вскармливания.

Проведение антибактериальной терапии на фоне временного торможения лактации позволило за 5 лет (1973–1977 гг.) в 3,1 раза снизить число гнойных маститов в Москве. Кроме того, это привело к сокращению длительности заболевания и сроков проведения антибактериальной терапии до 5–7 дней (против 10–14 дней по международным стандартам) и к быстрому восстановлению грудного вскармливания.

В противоположность традиционным представлениям больным маститом не следует ограничивать прием жидкости. Потребление жидкости до 2,5–3 литров в сутки не влияет на количество образующегося молока, а более значительный объем выпитой жидкости (до 4–5 литров в сутки) может даже тормозить секрецию пролактина передней долей гипофиза и приводить к снижению интенсивности молокообразования. Таких же рекомендаций по питьевому режиму следует придерживаться и при возникновении лактостаза.

Лактостаз всегда предшествует развитию мастита, поэтому его быстрая ликвидация в значительной мере способствует повышению эффективности комплексной терапии. При этом большинство случаев начинающегося мастита удается купировать путем только активного опорожнения молочных желез и ликвидации застоя молока еще до назначения антибиотиков.

В то же время при выраженном нагрубании молочных желез, возникающем на 3–4-е сутки после родов, как правило, у не кормящих грудью в этот период женщин, их сцеживание, так же, как и прикладывание ребенка к груди, не дает ожидаемого результата, а нередко еще более усугубляет ситуацию.

Лактостаз у женщин, не кормящих грудью в первые несколько суток после родов, — это дисфункциональное состояние молочной железы. Отсутствие стимуляции периферических рецепторов пролактина в молочных железах приводит к гормональному дисбалансу в организме: пиковому подъему секреции пролактина в сочетании с низкой секрецией окситоцина на фоне быстрого снижения концентраций плацентарных стероидов, в первую очередь прогестерона.

Так, по нашим данным, сывороточная концентрация прогестерона на 3–4-е сутки после родов в группе родильниц с нормальным лактопоэзом составила в среднем 6,8 ± 1,8 нмоль/л, концентрация пролактина — 5182 ± 1117 мМе/л, в то время как в группе родильниц с лакто- стазом уровень прогестерона статистически значимо ниже, а пролактина — выше (в среднем 5,5 ± 1,4 нмоль/л и 6632 ± 1074 мМе/л соответственно, в обоих случаях р

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector