Клинический протокол гиперплазия эндометрия

протоколом заседания Экспертной

комиссии по вопросам развития

здравоохранения № 18 МЗ РК

от 19 сентября 2013 года

Клинический протокол диагностики и лечения
«Гиперплазия эндометрия»

1. Название протокола: Гиперплазия эндометрия

2. Код протокола:

N85.0 Железистая гиперплазия эндометрия

N85.1 Аденоматозная гиперплазия эндометрия

4. Сокращения, используемые в протоколе:

ВОЗ – всемирная организация здравоохранения

ГПЭ – гиперпластические процессы эндометрия

ГЭ — гиперплазия эндометрия

ГнРГ-гонадотропин рилизинг гормон

ЗГТ- заместительная гормональная терапия

КОК – комбинированные оральные контрацептивы

МРТ- магнито-резонансная терапия

МЦ- менструальный цикл

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЭМК- эндометриально-маточный коэффициент

5. Дата разработки протокола: апрель 2013 года.

6. Категория пациентов: гинекологические больные.

7. Пользователи протокола: врачи акушеры-гинекологи, врачи ВОП, фельдшера, акушерки ПМСП, онкогинекологи.

  1. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

8. Определение: Гиперплазия эндометрия (или гиперпластические процессы

миометрия, ГПЭ) – патологическая диффузная или очаговая пролиферация

(утолщение) железистого и стромального компонентов слизистой оболочки

матки с преимущественным поражением железистых структур.

9. Клиническая классификация: Согласно классификации ВОЗ 1994 г. всего выделяют четыре гистологические группы, или четыре варианта гиперплазии эндометрия:

1) Простая гиперплазия эндометрия без атипии – наиболее часто встречающийся вариант гиперплазии. Для нее характерно повышенное количество железистых и стромальных элементов без структурной перестройки эндометрия, обнаруживаемое в результате гистологических исследований. В литературе эквивалентом простой типичной гиперплазии являются понятия “железистая” и “железисто — кистозная гиперплазия эндометрия”.

2) Сложная гиперплазия эндометрия без атипии предполагает изменение расположения желез, изменение их формы и размера, уменьшение выраженности стромального компонента, т.е. наличие структурных изменений ткани при отсутствии клеточной атипии. Этот вариант соответствует нерезко выраженной аденоматозной гиперплазии.

3) Простая атипическая гиперплазия эндометрия встречается достаточно редко. Ее отличительным признаком является наличие атипии клеток желез. При этом структурные изменения желез, имеющих причудливую форму (на косых срезах напоминая картину “железа в железе”) отсутствуют, а эпителий демонстрирует повышенную митотическую активность.

4) Сложная атипическая гиперплазия эндометрия характеризуется выраженной пролиферацией железистого компонента, сочетающейся с явлениями атипии как на тканевом, так и на клеточном уровне, но еще без инвазии базальной мембраны железистых структур. Железистый эпителий многорядный, с признаками полиморфизма. Цитоплазма эпителиальных клеток увеличена в размерах, эозинофильна; ядра клеток увеличены, бледные. Отчетливо идентифицируются глыбки хроматина и крупные ядрышки. Увеличена митотическая активность, возрастаетчисло и спектр патологических митозов. Этот вариант изменений эндометрия соответствует резко выраженной аденоматозной гиперплазии.

10. Показания для госпитализации:

плановая – ультразвуковые признаки гиперплазии эндометрия и кровяные выделения из половых путей (меноррагии, метроррагии, кровотечения в постменопаузе);

экстренная – обильные кровяные выделения из половых путей.

11. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные

  1. жалобы и анамнез;
  2. специальное гинекологическое исследование (осмотр наружных половых органов, шейки матки на зеркалах, бимануальное исследование);
  3. трансвагинальное УЗИ;
  4. гистероскопия;
  5. гистологическое исследование

Дополнительные

1. цитологическое исследование аспирата из полости матки

Минимальный перечень обследования для плановой госпитализации

Согласно инструкции по обследованию больных на плановое хирургическое лечение
12. Диагностические критерии:

12.1. Жалобы и анамнез:

маточные кровотечения, чаще ациклические, контактные кровяные выделения, реже меноррагии. Анамнез: первичное бесплодие у больных репродуктивного возраста, невынашивание.
12.2. Физикальное обследование: на зеркалах и вагинальное исследование.
12.3. Лабораторные исследования: гистологическое исследование соскоба эндометрия, цитологическое исследование аспирата из полости матки.

Гистологическое исследование соскобов слизистой матки – окончательный метод диагностики гиперплазии эндометрия!

Цитологическое исследование аспирата из полости матки используют при динамическом наблюдении за эффективностью гормональной терапии и как скрининговый метод при диспансерном обследовании.
12.4. Инструментальные исследования: вагинальное УЗИ, гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки, аспирационная биопсия эндометрия.

Трансвагинальное УЗИ – скрининговый высокоинформативный метод диагностики патологии половых органов. При УЗИ оценивают характер М-эхо: в период менопаузы не должно превышать 4-5 мм по толщине, быть равномерным, структура его однородна. У менструирующих М-эхо интерпретируют с учетом фазы менструального цикла. Оптимальный срок для исследования на 5-7 день цикла (1 день менструации = 1 день цикла). Тонкое однородное М-эхо соответствует полному отторжению функциональному слою эндометрия, тогда как локальное или равномерное увеличение толщины М-эха следует расценивать как патологию. Для гиперплазии эндометрия патогномоничными УЗ признаками являются ровный контур М-эха, увеличение передне-заднего размера свыше возрастной нормы, негомогенная структура М-эха, либо повышенная эхоплотность, наличие эхонегативных включений

Гистероскопия — проводится перед выскабливанием слизистой матки для верификации характера патологии, ее локализации, после него с целью контроля за тщательностью проведенной операции.

Гистероскопическая картина гиперплазии эндометрия бывает различной и зависит от характера гиперплазии (обычная или полиповидная), распространенности (очаговая или диффузная), наличия кровотечения и его длительности.

При обычной гиперплазии и отсутствии кровяных выделений эндометрий утолщен в виде складок различной высоты, бледно-розового цвета, отечный, просматривается большое количество протоков желез (прозрачные точки). Если гистероскопию проводят при наличии длительных кровяных выделений, чаще в дне матки и в области устьев маточных труб определяют бахромчатые обрывки эндометрия бледно-розового цвета, на остальном протяжении эндометрий тонкий бледный. Эндометрий на описанной гистероскопической картине трудно от дифференцировать от эндометрия в фазе ранней пролиферации.

При полиповидной форме гиперплазии эндометрия поверхность эндометрия выглядит неровной в идее ямок, кист, бороздок, имеет полиповидную форму, бледно-розовый цвет. Величина полипов от 0,1х0,3 до 0,5-1,5 см.

Атипическая гиперплазия эндометрия и очаговый аденоматоз не имеет характерных эндоскопических критериев, и их гистероскопическая картина напоминает обычную железисто-кистозную гиперплазию. При тяжелой форме атипической гиперплазии могут определять железистые полиповидные тусклые разрастания желтоватого или сероватого цвета.
12.5. Показания для консультации специалистов:

— консультации специалистов эндокринолога, невропатолога, терапевта: у пациенток репродуктивного периода зависит от обнаруженных изменений; у пациенток пери- и постменопаузального возраста для выбора терапии углубленное обследование для обнаружения сопутствующих заболеваний (биохимическое исследование крови, сахар крови, контроль АД, УЗИ брюшной полости и др.);

— консультация онколога после гистологической верификации диагноза при простой атипической или сложной (комплексной) атипической гиперплазии.

12.6. Дифференциальный диагноз

Железистая гиперплазия эндометрия

Железистая гиперплазия эндометрия

Железистая гиперплазия эндометрия – избыточное разрастание железистой ткани эндометрия, характеризующееся его утолщением и увеличением объема. Железистая гиперплазия эндометрия проявляется обильными менструациями, дисфункциональными ановуляторными кровотечениями, анемией, бесплодием. Для определения гиперпластической трансформации эндометрия проводится УЗИ, гистероскопия, Эхо-ГСГ, биопсия эндометрия, гормональные исследования. Лечение железистой гиперплазии эндометрия включает выскабливание полости матки, гормонотерапию, при необходимости – резекцию или абляцию эндометрия.

Железистая гиперплазия эндометрия

В основе железистой гиперплазии эндометрия лежат чрезмерно активные пролиферативные процессы в железистой ткани матки. Основной опасностью гиперпластических изменений эндометрия служит возможность их прогрессирования и злокачественной трансформации. Поэтому важность диагностики и лечения железистой гиперплазии эндометрия диктуется актуальностью сохранения репродуктивного потенциала женщины и профилактики рака эндометрия. Диагноз железистой гиперплазии может быть поставлен только по результатам гистологического исследования образцов эндометрия.

Причины развития железистой гиперплазии эндометрия

Гиперпластическая трансформация эндометрия может возникать у женщин любого возраста при наличии факторов риска, но чаще встречается в переходные периоды, связанные с гормональными изменениями в организме (у подростков и пациенток пременопаузального возраста).

Читать еще:  Эндометриоз передней брюшной стенки

Фоновыми генитальными процессами, сопутствующими развитию железистой гиперплазии эндометрия, являются миома матки, синдром поликистозных яичников, эндометриоз, эндометриты. Развитию железистой гиперплазии эндометрия нередко предшествуют гинекологические операции, диагностические выскабливания эндометрия, аборты. Факторами риска гиперпластических процессов матки служит отсутствие в анамнезе у женщины родов, отказ от использования гормональной контрацепции, искусственное прерывание беременности, поздняя менопауза.

К экстрагенитальным сопутствующим заболеваниям относятся сахарный диабет, мастопатия, гипертония, ожирение, заболевания щитовидной железы, печени и надпочечников. Ведущим моментом возникновения железистой гиперплазии эндометрия служит гиперэстрогения или длительное воздействие эстрогенов при снижении сдерживающего влияния прогестерона.

Классификация гиперплазии эндометрия

По гистологическому варианту выделяют несколько видов гиперплазии эндометрия: железистую, железисто-кистозную, атипическую (аденоматоз) и очаговую (полипы эндометрия). Железистая гиперплазия эндометрия характеризуется исчезновением разделения эндометрия на функциональный и базальный слои. Граница между миометрием и эндометрием выражена четко, отмечается увеличенное количество желез, но их расположение неравномерно, а форма неодинакова. При железисто-кистозной форме гиперплазии часть желез приобретает кистозно-измененный вид.

Для аденоматоза (атипической гиперплазии) свойственны структурная перестройка и более интенсивная пролиферация элементов по сравнению с железистой гиперплазией эндометрия, полиморфизм ядер, уменьшение числа стромальных элементов. При локальной гиперплазии отмечается разрастание железистого и покровного эпителия вместе с подлежащими тканями, ведущее к образованию эндометриальных полипов (железистых, фиброзных, железисто-фиброзных).

Наибольшую онконастороженность в гинекологии вызывают атипическая и полипозная гиперплазия, которые расцениваются как предраковое состояние. Угроза перехода аденоматоза в рак эндометрия составляет около 10%. Железистая и железисто-кистозная гиперплазия эндометрия менее склонны к озлокачествлению. Такая вероятность возрастает при их рецидивирующем течении после выскабливания эндометрия и неадекватности гормонотерапии.

Симптомы железистой гиперплазии эндометрия

Характерным симптомом железистой гиперплазии эндометрия является расстройство менструальной функции, выражающееся патологическими маточными кровотечениями. Среди форм менструальной дисфункции встречаются меноррагии (циклические кровотечения, превышающие обычные месячные по кровопотере и длительности) и метроррагии (ациклические кровотечения различной продолжительности и обильности).

Кровотечения при железистой гиперплазии эндометрия возникают после незначительной задержки менструации или в межменструальный период. Для ювенильных кровотечений, возникающих при железистой гиперплазии эндометрия у подростков, характерен прорывной характер с выделением сгустков. Длительные и обильные кровотечения со временем способствуют развитию анемии, слабости, недомогания, головокружения. Ановуляторный цикл, отмечающийся при железистой гиперплазии эндометрия, сопровождается бесплодием.

Диагностика железистой гиперплазии эндометрия

Поскольку проявления железистой гиперплазии эндометрия не являются специфичными только для данной патологии, вопросы полноценной и точной диагностики приобретают особую важность. При изучении анамнеза гинеколог расспрашивает о наследственности, особенностях течения менструального цикла, состоянии детородной функции, используемых методах контрацепции, перенесенных общих и гинекологических заболеваниях.

Кроме общего гинекологического осмотра, диагностика железистой гиперплазии эндометрия включает трансвагинальное УЗИ, в процессе которого определяется толщина эндометрия, наличие полипозных разрастаний. При помощи УЗИ-скрининга выявляется контингент женщин, нуждающихся в гистологическом подтверждении диагноза железистой гиперплазии эндометрия с помощью проведения аспирационной биопсии эндометрия либо раздельного диагностического выскабливания.

Диагностическое выскабливание выполняется накануне ожидаемой менструации или сразу после ее начала под контролем гистероскопии. Гистероскопия обеспечивает проведение адекватного кюретажа и полное удаление патологически измененного эндометрия. Соскобы эндометрия подвергаются гистологическому исследованию, позволяющему определить тип гиперплазии и установить морфологический диагноз. При железистой гиперплазии эндометрия информативность диагностической гистероскопии составляет 94,5%, тогда как трансвагинального УЗИ — 68,6%.

При железистой гиперплазии эндометрия у пациентки исследуются уровень прогестерона и эстрогенов, при необходимости – гормоны надпочечников и щитовидной железы. Вспомогательную диагностическую роль играют гистерография или радиоизотопное сканирование. Дифференциальную диагностику при кровотечениях, вызванных железистой гиперплазией эндометрия, проводят с внематочной беременностью, трофобластической болезнью, полипами или эрозией шейки матки, раком тела матки, миомой матки.

Лечение железистой гиперплазии эндометрия

Процедура раздельного диагностического выскабливания полости матки служит первым этапом лечения железистой гиперплазии эндометрия. В дальнейшем с учетом результатов гистологии подбирается схема гормонотерапии, направленная на подавление дальнейшей пролиферации эндометрия и устранение гормонального дисбаланса.

При железистой форме гиперплазии эндометрия могут назначаться КОК (Ярина, Жанин, Регулон), гестагены (Утрожестан, Дюфастон) на 3-6 месяцев. С успехом в лечении железистой гиперплазии эндометрия применяется гестагенсодержащая внутриматочная система «Мирена», оказывающая местное лечебное воздействие на эндометрий. Использование агонистов гонадотропин рилизинг-гормона (аГнРГ) эффективно у женщин старше 35 лет и перименопаузального периода. Данные препараты вызывают временное обратимое состояние искусственного климакса и аменореи.

Параллельно с гормональным лечением проводится витаминотерапия, коррекция анемии, иглорефлексотерапия, физиотерапия (электрофорез). Контрольное УЗИ в процессе терапии выполняется через три и шесть месяцев лечения; повторная биопсия эндометрия – по окончании курса. В целях стимуляции овуляторного цикла в дальнейшем применяются стимуляторы овуляции.

В случае рецидива железистой гиперплазии эндометрия на фоне гормонотерапии у пациенток, заинтересованных в деторождении, могут выполняться абляция или резекция эндометрия с помощью лазерных и электрохирургических методики под гистероскопическим контролем. При железистой гиперплазии эндометрии, осложненной эндометриозом, миомой матки, а также в период климакса методом выбора может являться удаление матки: надвлагалищная ампутация, гистерэктомия или пангистерэктомия.

Профилактика железистой гиперплазии эндометрия

После завершения курса лечения железистой гиперплазии эндометрия особую значимость приобретает вопрос предупреждения ее рецидива и рака эндометрия. В этих целях рекомендуется регулярные осмотры гинеколога, консультация гинеколога-эндокринолога и подбор контрацепции, профессиональная подготовка и ведение беременности у пациенток. От самой женщины, своевременности ее обращения к специалисту и выполнения предписаний врача, в значительной мере зависит прогноз железистой гиперплазии эндометрия.

Гиперпластические процессы эндометрия (гиперплазия, полипы)

Гиперплазия – увеличение числа клеток в какой-либо ткани (за исключением опухолевой) или органе, в результате чего увеличивается объем данного анатомического образования или органа. Гистологически (по клеточному составу) выделяются несколько типов: железистая гиперплазия эндометрия; железисто-кистозная гиперплазия; атипическая гиперплазия эндометрия (синоним – аденоматоз, аденоматозная гиперплазия); полипы эндометрия.

По мнению большинства авторов, первые два типа гиперплазии не являются предраковым заболеванием. Третий тип – атипическая гиперплазия, является предраковым заболеванием. При её наличии угроза перерождения в злокачественную опухоль (рак эндометрия) при отсутствии терапии составляет от 1 до 14% и наиболее часто наблюдается в период менопаузы ( прекращения менструальной функции по возрасту).

Предраковые гиперпластические процессы переходят в рак эндометрия примерно у 10% больных (по данным разных авторов, от 2 до 50%), они нередко длительно персистируют, иногда подвергаются обратному развитию. Однако с учетом реальной угрозы перехода процесса в рак эндометрия необходимо внимательнейшее отношение врача к больным с аденоматозом эндометрия и аденоматозными полипами. Существуют мнения о возможности считать предраком эндометрия железистую гиперплазию и гиперпластические процессы, которые возникают вновь (рецидивируют) после выскабливания эндометрия или не поддаются гормонотерапии. Риск малигнизации (озлокачествления) гиперпластических процессов возрастает при метаболических нарушениях, обусловленных экстрагенитальным заболеванием (ожирение, нарушение углеводного и липидного обмена, расстройства функций гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта), сопутствующим развитию патологии эндометрия.

Локальная, ограниченная форма гиперплазии эндометрия называется полипом эндометрия. Гистологически они так же подразделяются на несколько видов в зависимости от клеток, которые преобладают в их строении: железистые; железисто-фиброзные и фиброзные полипы.

Причина и механизм развития заболевания

Факторами риска возникновения данной патологии являются:

1. Возникновению гиперпластических процессов в эндометрии способствуют наследственная отягощенность (миома матки, рак половых органов и молочной железы, гипертоническая болезнь и другие заболевания), повреждающие воздействия в период внутриутробной жизни, заболевания в период полового созревания и сопряженные с ними расстройства менструальной и впоследствии репродуктивной функции. У женщин зрелого возраста появлению гиперпластических процессов часто предшествуют гинекологические заболевания, оперативные вмешательства на половых органах.

Читать еще:  Визанна отзывы женщин при эндометриозе

2. Гиперпластическим процессам эндометрия нередко сопутствуют ожирение, гипертоническая болезнь, гипергликемия (указанная триада признаков особенно часто сочетается с атипическими и гиперпластическими процессами, признанными как предрак эндометрия), миома матки, мастопатия, эндометриоз, являющиеся в значительной мере гормонально-зависимыми заболеваниями, а также расстройства функций печени, ответственной за метаболизм гормонов. Ведущий момент в причине возникновения и дальнейшего развития принадлежит гиперэстогении – повышению уровня гормона эстрогена.

Клиническая картина

В клинической картине патологии чаще всего отмечаются следующие симптомы:

1. Маточные кровотечения, возникающие после задержки очередной менструации. Они могут быть как продолжительными по длительности с умеренной кровопотерей, так и короткими по времени, но обильными;

2. Кровянистые межменструальные выделения;

3. Первичное или вторичное бесплодие, в основе которого лежит процесс отсутствия формирования нормальной яйцеклетки;

4. Самым частым, почти постоянным симптомом полипов эндометрия являются нарушения менструального цикла. При полипах на фоне нормального функционирующего эндометрия у женщин репродуктивного возраста отмечаются скудные межменструальные и предменструальные сукровичные выделения при сохраненном менструальном цикле, а также увеличение менструальной кровопотери.

5. У женщин репродуктивного возраста железисто-фиброзные и фиброзные полипы могут явиться причиной меноррагий. При ановуляторных циклах и наличии полипов железистого строения на фоне гиперпластических процессов эндометрия отмечаются метроррагии, причиной которых являются скорее не полипы, а дистрофические, некротические изменения в эндометрии и гормональные нарушения. Подобные клинические проявления более характерны для женщин пременопаузального возраста (после 45 лет).

Диагностика

1. УЗИ с применением трансвагинального датчика;

2. С целью диагностики широко используют диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки и последующее гистологическое исследование полученного материала.

Выскабливание эндометрия рекомендуется производить накануне ожидаемой менструации или в самом начале появления кровянистых выделений. При этом необходимо удалить всю слизистую оболочку, включая область дна матки и маточных трубных углов, где нередко располагаются очаги аденоматоза и полипы. С этой целью выскабливание эндометрия производят с использованием гистероскопии. Удаленную слизистую оболочку направляют на гистологическое исследование.

Гистероскопия является наиболее информативным методом и позволяет не только диагностировать полипы эндометрия с высокой степенью точности, но и прицельно их удалять, проводить контроль за ложем полипа после его удаления. При гистероскопии полипы имеют продолговатую или округлую форму, бледно-розовую, желтоватую или темно-багровую (нарушение кровообращения) окраску. Полипы бывают единичными или множественными, нередко располагаются в области дна или трубных углов матки и в отличие от неподвижных миоматозных узлов колеблются в струе промывной жидкости.

Для клиницистов представляют интерес так называемые рецидивирующие полипы эндометрия. С внедрением контрольной гистероскопии после выскабливания и удаления полипов сложилось твердое убеждение, что «рецидивом» являются неудаленные части полипов.

Гистологическое исследование является наиболее достоверным методом диагностики гиперпластических процессов и определения характера данной патологии (железисто-кистозная гиперплазия, атипическая гиперплазия – аденоматоз диффузный, очаговый, полипы – железистый, аденоматозный, фиброзный).

Следует особо отметить, что раздельное (отдельно – цервикальный канал, отдельно – полость матки) выскабливание слизистой матки является первым этапом лечения гиперпластического процесса эндометрия. Он позволяет получить образец ткани эндометрия и поставить точный диагноз: какая именно гиперплазия, нет ли предраковых изменений. От этого зависит дальнейшее лечение. Убрать измененный эндометрий можно только механически.

Лечение

Лечение гиперпластических процессов эндометрия проводится с учетом многочисленных факторов – возраста больной, причин гиперплазии и характера этой патологии, клинических проявлений, противопоказаний к тому или иному методу лечения, переносимости лечебных препаратов, сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний. Основное лечение – гормональное (подбирается индивидуально). При назначении гормонотерапии требуется соблюдение определенных условий и строгого учета противопоказаний. Через 3 и 6 месяцев показано контрольное УЗИ. При гиперплазии, связанной с поликистозом яичников, первым этапом лечения является клиновидная резекция гонад. Особенно показана эта операция при рецидивирующей гиперплазии, настораживающей в отношении предрака эндометрия.

При недостаточном клиническом эффекте резекции яичников (контроль – биопсия и гистологическое исследование эндометрия) проводят гормонотерапию согласно установкам, принятым в отношении разных видов гиперпластических процессов эндометрия.

Хирургические методы предпочтительны при рецидивирующей железисто-кистозной гиперплазии, развившейся на фоне заболеваний желез внутренней секреции (диабет, предиабет и др.), ожирения, гипертонической болезни, заболеваний печени и вен. Хирургическое лечение показано при предраке (аденоматоз, аденоматозные полипы) эндометрия, особенно при сочетании указанной патологии эндометрия с аденомиозом и миомой матки, патологическими процессами в яичниках.

Гормональной терапии не подлежат больные с фиброзными полипами.

Женщинам репродуктивного и особенно пременопаузального возраста, у которых выявлены железистые и железисто-фиброзные полипы на фоне гиперпластических процессов эндометрия, показано удаление полипа с последующей гормональной терапией.

При аденоматозных полипах у женщин пременопаузального возраста с обменно-эндокринными нарушениями альтернативой является удаление матки с тщательной ревизией яичников (гиперплазия тела ткани, наличие гормонально-активных опухолей). Аденоматозные полипы у женщин в постменопаузе являются показанием к удалению матки с придатками.

Студентам IV, V курса / Книги акушерство / Клинические рекомендации.Акушерство и гинекология. Научно-практическое издание — Кулаков В.И. — Выпуск 2 — 2008

Дисфункциональные маточные кровотечения

■ у пациентки репродуктивного возраста обследование базальной температуры, симптом зрачка, симптом натяжения цервикальной слизи, подсчет кариопикнотического индекса (КПИ), рентгенографию черепа (турецкого седла), ЭЭГ, ЭхоЭГ, РЭГ;

■ определение содержания гормонов в плазме крови (гормоны гипофиза, яичников, надпочечников, щитовидной железы);

■ УЗИ органов малого таза.

УЗИ как неинвазивный метод исследования можно применять в дина-

мике для оценки состояния яичников, толщины и структуры эндометрия у больных с ДМК, а также для дифференциальной диагностики миомы матки, эндометриоза, патологии эндометрия, беременности.

Тщательный анализ анамнестических данных способствует выявлению причин кровотечения и позволяет провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, имеющими сходные клинические проявления. Как правило, возникновению ДМК предшествуют позднее менархе, ювенильные ДМК, что свидетельствует о нарушении функций репродуктивной системы. Указания на циклические болезненные кровотечения — меноррагии или менометроррагии — могут свидетельствовать об органической патологии (миома матки с субмукозным узлом, патология эндометрия, аденомиоз). В период отсутствия кровянистых выделений из половых путей при специальном гинекологическом исследовании можно обнаружить признаки гиперили гипоэстрогении.

■ При абсолютной гиперэстрогении (персистенция фолликула) слизистая оболочка влагалища и шейки матки сочные, матка несколько увеличена, резко положительные симптомы зрачка и натяжения цервикальной слизи.

■ При относительной гипоэстрогении (атрезия фолликулов) слизистая оболочка влагалища и шейки матки бледные, симптомы зрачка и натяжения цервикальной слизи слабоположительные.

При двуручном исследовании определяют состояние шейки матки, величину и консистенцию тела и придатков матки. При общем осмотре обращают внимание на состояние и цвет кожных покровов, распределение подкожной жировой клетчатки (при повышенной массе тела), выраженность и распространенность оволосения, полосы растяжения, состояние щитовидной железы, молочных желез.

Следующий этап обследования — оценка функционального состояния различных звеньев репродуктивной системы. Гормональный статус можно оценить с помощью тестов функциональной диагностики на протяжении 3–4 менструальных циклов. Базальная температура при ДМК почти всегда монофазная. При персистенции фолликула наблюдают резко выраженный феномен зрачка в течение всего периода задержки менструации. При атрезии фолликулов феномен зрачка выражен слабо, но сохраняется долго. При персистенции фолликула отмечают значительное преобладание ороговевающих клеток, КПИ колеблется в пределах 70–80%, натяжение цервикальной слизи более 10 см, при ат-

резии фолликулов выявляют небольшие колебания КПИ от 20 до 30%, натяжение цервикальной слизи не более 4 см.

Читать еще:  Внутренний эндометриоз матки что это такое

Для оценки гормонального статуса больной целесообразно определить в плазме крови содержание ФСГ, ЛГ, ПРл, эстрадиола, прогестерона, ТТГ, Т 3 , Т 4 , тестостерона, ДГЭА-S. Снижение концентрации прогестерона в крови свидетельствует о недостаточности лютеиновой фазы у больных с ановуляторными ДМК.

Диагностика патологии щитовидной железы основана на результатах комплексного клинико-лабораторного обследования. К возникновению дисфункциональных маточных кровотечений приводит, как правило, повышение функции щитовидной железы — гипертиреоз, характеризующийся повышением секреции Т 3 /Т 4 и снижением содержания ТТГ.

Важнейшим этапом диагностики считают гистологическое исследование соскобов, полученных при раздельном диагностическом выскабливании слизистой оболочки матки и цервикального канала. Выскабливание с диагностической и одновременно гемостатической целью чаще проводят при обильных и длительно продолжающихся кровянистых выделениях. В современных условиях раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки делают под контролем гистероскопии. Результаты гистологического исследования соскоба эндометрия при ДМК свидетельствуют, как правило, о его гиперплазии и отсутствии стадии секреции.

Цель терапии ДМК — остановка и профилактика кровотечения, нормализация менструальной функции у пациенток репродуктивного периода и подавление менструальной функции в пременопаузальном периоде.

Наличие данных, свидетельствующих о гиперпластическом процессе эндометрия, считают показанием для проведения гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания слизистой матки. Последующую терапию проводят с учетом данных морфологического исследования эндометрия.

Лечение ДМК должно быть комплексным, включающим остановку кровотечения и в большей мере определяется периодом жизни женщины. Как правило, для лечения ДМК используют гормонотерапию. В репродуктивном периоде гормонотерапию целесообразно сочетать с циклической витаминотерапией: в 1-ю фазу пиридоксин (витамин В 6 ), фолиевую кислоту, во 2-ю фазу тиамин (витамин В 1 ), витамин Е, аскорбиновую кислоту.

Пациенткам репродуктивного возраста с кровотечением и отсутствием УЗ-данных за патологию эндометрия показан гормональный гемостаз на фоне противовоспалительной, гемостатической и утеротонической терапии.

Дисфункциональные маточные кровотечения

Дисфункциональные маточные кровотечения

В пременопаузальном периоде обязательно гистологическое исследование соскобов, после чего можно рекомендовать гормональную терапию.

Пациенткам репродуктивного периода, которым на 1-м этапе проводили гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки, не дожидаясь результатов гистологического исследования, следует назначать эстроген-гестагенные препараты (этинилэстадиол + левоноргестрел, этинилэстадиол + дезогестрел, этинилэстадиол + гестоден, этинилэстадиол + диеногест, этинилэстадиол + дроспиринон и др.) по контрацептивной схеме в течение 3 мес. Эстроген-гестагенные препараты особенно показаны пациенткам с ДМК на фоне атрезии фолликулов. При абсолютной гиперэстрогении можно рекомендовать также и так называемые «чистые» гестагены во 2-ю фазу менструального цикла (с 16-го по 25-й день): дидрогестерон по 20 мг в день, норэтистерон по 5–10 мг в день, медроксипрогестерон 500 мг в день. Лечение нужно проводить в течение 3-х циклов с последующим контролем по тестам функциональной диагностики и оценкой менструальной функции. В случае нормализации менструальной функции лечение можно прекратить. При отсутствии эффекта и наличии ановуляторных циклов необходимо продолжить указанную терапию прерывистыми циклами в течение года или рекомендовать стимуляцию овуляции, используя нестероидные антиэстрогены (кломифен) с 5-го по 9-й день цикла.

Отсутствие эффекта от проводимой комплексной терапии в течение года у пациенток репродуктивного периода относят к показанию для более углубленного обследования (включая лапароскопию, биопсию яичников).

Рецидивы кровотечений после гормонотерапии чаще — следствие недиагностированной органической патологии или неправильно выбранного препарата, либо его дозы.

Пациенткам репродуктивного периода показана неспецифическая терапия, направленная на снятие отрицательных эмоций, физического и умственного переутомления, ликвидацию инфекций и интоксикаций. Целесообразно воздействовать на центральную нервную систему, назначая психотерапию, аутогенную тренировку, седативные, снотворные средства, транквилизаторы, антианемическую терапию. Необходима коррекция обменно-эндокринных нарушений, прежде всего ожирения, путем строгого соблюдения соответствующей диеты.

Лечение ДМК пременопаузального периода следует начинать с гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания слизистой оболочки матки. До получения результатов гистологического исследования, так же как и пациенткам репродуктивного возраста, показана терапия, направленная на нормализацию центральной нервной системы, назначение профилактической противовоспалительной терапии, антианемических препаратов (по показаниям). После получения результатов гистологического исследования эндометрия и при отсутствии данных,

свидетельствующих об атипии клеток, должен решаться вопрос о гормонотерапии.

Для пациенток пременопаузального возраста чаще всего рекомендуют гестагены (дидрогестерон, норэтистерон, медроксипрогестерон и др.), последовательно приводящие к торможению пролиферативной активности, секреторной трансформации эндометрия и вызывающие атрофические изменения эпителия. Доза и последовательность применения гестагенов зависят от возраста пациентки и характера патологических изменений в эндометрии. Пациенткам моложе 47 лет можно назначать терапию по схеме с сохранением регулярных менструальных циклов: гестагены во 2-ю фазу цикла — с 16-го по 25-й или с 5-го по 25-й день цикла. Гормональное лечение пациенток старше 47 лет должно быть направлено на подавление функции яичников и проводится в непрерывном режиме.

Гормональную терапию пациенткам пременопаузального периода с ДМК следует назначать на срок 6–9 мес. Гормонотерапия может сопровождаться нарушениями функции печени и свертывающей системы крови. В связи с этим на фоне гормонотерапии целесообразно рекомендовать гепатопротекторы (фосфолипиды + поливитамины, каперсы колючей экстракт + кассий западной экстракт + паслена черного экстракт + тамарикса двудомного плод, «галстена», фосфолипиды + глицирризиновая кислота, адеметионин и др.) и антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тиклопидин).

Малоинвазивные методы лечения

При рецидивирующих маточных кровотечениях, противопоказаниях к гормонотерапии и отсутствии данных о злокачественной патологии органов гениталий возможно проведение аблации эндометрия: гистероскопической (электрохирургической моно- и биполярной) и негистероскопической (лазерной, баллонной). Аблация эндометрия не исключает наступление беременности (маточной и внематочной), о чем пациентку необходимо предупредить заранее.

Показания для гистерэктомии — рецидивы кровотечений, неэффективность или невозможность проведения гормонотерапии или малоинвазивных методов лечения.

Пациентки с ДМК должны находиться на диспансерном наблюдении врача-гинеколога не менее 2 лет после нормализации менструальной функции или прекращении менструаций у пациенток пременопаузального периода.

В обязательном порядке, кроме данных анамнеза, и общеклинических обследований, следует проводить гинекологическое исследование,

Дисфункциональные маточные кровотечения

Дисфункциональные маточные кровотечения

УЗИ органов малого таза каждые 23 мес. По показаниям проводят цитологическое исследование аспиратов из полости матки (особенно у пациенток с ДМК и наличием гиперпластических процессов эндометрия при первичном обследовании).

Всех пациенток необходимо обучить правилам ведения менструального календаря и оценке интенсивности кровотечений, что позволит оценить эффективность проводимой терапии.

Большинство пациенток репродуктивного периода благоприятно реагируют на комплексное лечение. В течение последующих месяцев у них обычно происходит формирование полноценных овуляторных менструальных циклов и нормальных менструаций, повышается возможность наступления беременности (о чем пациентка должна быть информирована). Планировать беременность лучше всего через 3 мес после прекращения гормональной терапии.

Пациентки пременопаузального периода (особенно с экстрагенитальной патологией) хуже переносят гормональную терапию, эффект от лечения (прекращение менструаций или их нормализация) имеет место у 60–70% больных.

Гинекология : учебник / под. ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко. — 3-е изд., перераб. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2005.

Гинекология по Эмилю Новаку / под ред. Дж. Берека, И. Адаши, П. Хиллард. — М. : Практика, 2002.

Гинекология от пубертата до постменопаузы : практ. рук. для врачей / под ред. Э.К. Айламазяна. — М. : МЕД-пресс-информ, 2004.

Савельева Г.М., Бреусенко В.Г, Каппушева Л.М. Гистероскопия. — М. : ГЭОТАР-МЕДИЦИНА, 1999.

Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. — М. : МИА, 2003.

Сметник В.П., Тумилович Л.Г . Неоперативная гинекология. — М. : МИА, 2003.

Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии. — М. : МИА, 2002.

Серов В.Н., Прилепская В.Н., Пшеничникова Т.Я. Гинекологическая эндокринология. — М., 2002.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector