" " ""

Эндометриоз лекция

Рефераты по медицине
Эндометриоз

Эндометриоз может быть не только генитальным, но и экстрагенитальным, поэтому диагностика сложна.

Эндометриоз можно рассматривать как эндометриоидно подобное разрастание, развивающееся за пределами гениталий. Участки эндометриоидной ткани мигрируют в несвойственные ее места, развиваются там, превращаются в опухолевидные разрастания и функционируют почти также, как функционирует эндометрий. Постоянная секреция этих участков приводит к продукции крови, что превращает близлежащие ткани в соединительнотканные рубцы, хронический воспалительный процесс и т.д. Микроскопические и гистологические данные позволяют констатировать, что эта неистинная опухоль, это опухолевидное, гормонозависимое образование. Эндометриоз может быть врожденным, но чаще приобретенный. Возникает в репродуктивный период, и может исчезать в менопаузальном периоде, то есть он непосредственно связан с гормональной функцией. Эндометриоз может быть в любых местах, но чаще всего в области гениталий.

Классификация по локализации:

1. Экстрагенитальный эндометриоз: коньюктивы глаз, эндометриоз пупка, эндометриоз кишки и других органов.

2. Генитальный эндометриоз

· наружный (все что вне матки): эндометриоз яичников (шоколадные кисты яичников), эндометриоз фаллопиевых труб, эндометриоз угла матки, эндометриоз заднего свода влагалища, шейки матки, позадишеечный эндометриоз. Часто бывают эндометриоидные очажки, рассыпанные по брюшине малого таза — могут быть брюшине мочевого пузыря, брыжейке кишечника и т.д.

· внутренний (как правило, эндометриоз тела матки или другое название аденомиоз).

Эндометриоз является нетипичной, гормональнозависимой опухолью, и отличается от злокачественных опухолей, тем что не обладает клеточным атипизмом.

Существуют различные теории возникновения эндометриоза.

· Одна из них имплантационная — эндометрий может имплантироваться из матки, а также распространяться лимфогенно и гематогенно. Например, при вскрытии эндометриодной кисты яичника. Имплантация эндометрия во время операции, связанных со вскрытием полости матки — кесарево сечение, консервативная миомэктомия, перфорация матки, то есть занос элементов эндометрия в несвойственные ему места.

· Вторая теория — теория эмбрионального происхождения. Сущность заключается в эмбриобластическом происхождении опухоли из остатков Мюллерова протока. Доказательством этой теории может служить наличие эндометриоза в детском возрасте, сочетание его пороками развития мочевыводящих путей.

· Существует теория дисфункции иммунной системы: известно, что при эндометриозе существует дисфункция иммунной системы, проявляющаяся Т-клеточным иммунодефицитом (нарушение бластотрансформации лимфоцитов). Считается, что такая супрессия обусловленна блокадой Т-клеток иммунными комплексами. Иммунностимулирующая терапия, поэтому применяется в лечении эндометриоза.

· Миграционная теория. Считается, что клетки эндометрия попадают в кровеносное русло и распространяются в другие органы. Считается что эндометриоз пупка, костей, кишечника является мигрирующим.

Таким образом, единой теории нет. Однако существует ряд факторов, играющих роль в развитии заболевания:

· гормональные нарушения, которые связаны с нарушением синтеза и содержания стероидных и гонадотропных гормонов. Возникает повышенная продукция ФСГ, гиперэстрогения связанная с этими нарушениями, что приводит к активной функции эндометриоидных клеток.

· воспалительный фактор. Трудно сказать, что является первичным, а что вторичным, либо воспалительные процесс способствовал активизации и миграции клеток эндометрия, либо сам эндометриоз способствует развитию перифокального воспаления и обеспечивается возникновения спаечного процесса. Известно, что любая локализация эндометриоза сопровождается воспалительной реакцией вокруг. Например, шоколадные кисты находятся в очень тесной связи с листками широкой связки, областью дугласового карман, и в силу своей тяжести они опускаются в дуглассов карман и развивается спаечный процесс. Маленький очажок на брюшине также сопровождается зоной инфильтрации, гиперемии вокруг очажка.

· наследственные факторы. Также как при миоме имеет значение наследственный фактор (может прослеживаться в трех поколениях).

· аномальное положение матки. Ретрофлексированное положение матки способствует забросу менструальной крови в первые дни, когда еще внутренний зев спазмирован. Через маточные трубы менструальная кровь забрасывается в брюшную полость. Атрезия цервикального канала, внутреннего зева — возникают после выскабливания (происходит реактивное воспаление и слипание стенок) ведет в гематометра, и заброс крови. Американские авторы подтвердили, что излитие менструальной крови в брюшную полость ведет к возникновению эндометриозу.

Клинические проявления аденомиоза. Встречается чаще диффузный, чем узловой. Различают 3 степени аденомиоза в зависимости от инвазии в различные слои. Небольшое врастание в мышечную ткань — первая степень. Вторая степень — врастание во всю мышечную ткань. Третья степень — прорастание до серозного слоя. Это проявляется отдельно существующих полостей между мышечными волокнами. Эти полости бывают разных размеров, они как правило окружены соединительнотканными оболочками. Между соединительнотканными волокнами и отмечаются полости наполненные черной тягучей жидкостью. Как правило, клинические проявления аденомиоза тяжелы, сопровождаются рядом четких проявлений и симптомов.

· В связи с гормональными нарушениями возникают мажущие кровянистые выделения до и после менструации.

· Кровотечение во время месячных (обильные меноррагии), в связи с чем нарастает вторичная анемия.

· Болевой синдром выражен при любых локализациях, носит циклический характер чем и отличается от кист яичников, миомы матки. Перед менструацией происходит активная секреция в очагах эндометриоза и возникают распирающие боли. Как только начинаются менструации происходит излитие крови, резорбция из этих очагов и боли стихают. Могут поражаться тазовые сплетения. Может быть ощущение тяжести внизу живота, чувство распирания; дизурические явления. Появляются тенезмы , и связанные с ними нарушения дефекации. Эти нарушения также носят циклический характер.

· Кровотечение не уменьшается после диагностического выскабливания полости матки.

При исследовании кроме небольшого увеличения матки мы ничего не находим, что говорит о возможно начальной стадии эндометриозе. При бимануальном исследовании: увеличение матки, неровная поверхность, плотная консистенция, болезненность при исследовании.

УЗИ: не дает яркой картины.

Гистеросальпингография: извилистые ходы в толще миометрия.

Больше никаких специальных исследований данных об эндометриозе не дают.

Лечение. Показанием к оперативному лечению является наличие аденомиоза 3 степени, прогрессирующее увеличение матки, сочетание аденомиоза с наружным эндометриозом, прогрессирующая гиперполименорея, отсутствие эффекта от проводимого лечения.

Предполагаемый объем операции: целесообразно проводить экстирпацию матки, вопрос о придатках матки решается во время операции ( если женщина молодая, то важно сохранить шейку матки и яичника). Очень важное значение имеет обнаружение эндометриоидных кист яичника — шоколадные кисты. Клинические проявления эндометриоза придатков не всегда имеют место (50%). Уменьшение или увеличение (перед менструацией) размер кисты увеличивается, что позволяет проводить дифференциальную диагностику между с ретенционными кистами, с кистомами. Эти кисты содержат измененную кровь, могут быть единичные, многокамерные и т.д. Капсула обычно плотная, содержимое типа шоколада.

Диагностика связана с появляющимися болями, бесплодием, данными УЗИ и т.д.

Эндометриоз маточных труб диагностировать очень трудно. При гистеросальпинграфии определяются законтурные тени, то есть от основного контура имеются извилистые ходы.

Эндометриоз брюшины и клетчатки заднего свода — ретроцервикальный эндометриоз (позадишеечный эндометриоз). По началу больные могут не ощущать этого заболевания. Имеется боль при половых контактах, распирающие боли во время менструации, появление тенезмов во время менструаций. Довольно часто запоры, болезненная дефекация. Нередко возникает стенозирование кишки, прорастание кишки, кровотечение из кишки. При ректороманоскопии (является необходимым исследованием при такой локализации) можно выявить втяжение слизистой стенки прямой кишки, иногда очаги эндометриоза. Также закономерна для этой формы цикличность боли.

Эндометриоз шейки матки, как правило виден, особенно в предменструальные дни. Связан с травматическим повреждением — диатермокоагуляция, диатермоэксцизия и т.п. На месте неизмененного эпителия видны ярко красные глазки 1-2 мм в диаметре. Эти глазки перед менструацией начинают кровоточить, что можно увидеть при осмотре в зеркалах.

В лечении эндометриоза основу составляет гормональная терапия. Хорошо зарекомендовали себя синтетические прогестины — используются в циклическом режиме, чаще всего используются норкалут, регивидон (в режиме 25 через 5, или в режиме поддержания второй фазы цикла с 12 по 17 дни). Применяется в течение 5-6 циклов. Курсы могут длительными или прерывистыми по 5-6 месяцев. Можно сочетать с оксипрогестерон капронатом (по 250 мг) — поддержание второй фазы цикла. Лечение проводится систематически, до получения эффекта. Эндометриоз рецидивирует и поэтому лечение надо постоянно повторять.

Сейчас появляются новые препараты — ингибиторы гипофизарных гормонов (ФСГ, ЛГ) — таназол, золадекс. Эти препараты ингибируют функцию выработку гипофизотропных гормонов, обеспечивающих дисбаланс при эндометриозе. Атрофируются очаги эндометриоза. Эти препараты вызывают медикаментозный кастрационный синдром (золодекс наиболее активен в этом плане). Золодекс действует 28 дней, вводится под кожу живота 1 раз в 28 дней. На курс лечения требуется 6 ампул (одна ампула стоит 250 долларов).

Читать еще:  Эндометриоз тела матки симптомы и лечение

Используют всегда с противоспалительным лечением — тиосульфат натрия, электофорез с гидрокортизоном, лидазой, и т.д. Используют имммунокорректоры (декарис), УФО крови, антиоксиданты — токоферол. Можно применять радоновые ванны.

При неуспешном лечении надо решать вопрос об оперативном лечении. После оперативного лечения проводят противорецидивную терапию.

Позадишеечный эндометриоз гормональному лечению не подвергается. Самая главная задача — снять воспаление (противоспалительная терапия, рассасывающая терапия), так как оно часто способствует формированию стриктурам мочеточников, прямой кишки и т.д. С помощью лапароскопической и эндоскопической техники можно коагулировать мелкие очаги эндометриоза, а далее проводят противорецидивную терапию.

Эндометриоз Подготовила студентка 511 группы 2 мед. ф-таПодготовила студентка 511 группы 2 мед. ф-та Загнибеда ВикторияЗагнибеда Виктория. — презентация

Презентация была опубликована 5 лет назад пользователемВиктория Загнибеда

Похожие презентации

Презентация на тему: » Эндометриоз Подготовила студентка 511 группы 2 мед. ф-таПодготовила студентка 511 группы 2 мед. ф-та Загнибеда ВикторияЗагнибеда Виктория.» — Транскрипт:

1 Эндометриоз Подготовила студентка 511 группы 2 мед. ф-таПодготовила студентка 511 группы 2 мед. ф-та Загнибеда ВикторияЗагнибеда Виктория

2 Актуальность проблемы. За последние десятилетия проблема эндометриоза приобрела особую значимость. Причины этого — возрастание частоты данной патологии.Она занимает 3-е место после воспалительных заболеваний ЖПО и фибромиом матки (8-15 % менструирующих женщин ) — в последние годы с улучшением диагностики заболевания, особенно у пациенток молодого возраста с альгодисменореей частота эндометриоидной болезни составляет 17 % и достигает 30 % у нуждающихся в гинекологических операциях

3 Эндометриоз гормонально зависимое заболевание, характеризующееся разрастанием ткани, сходной по своему строению и функции с эндометрием, но находящейся вне полости матки.

4 Различия между эндометриозной тканью и эндометрием

5 Частота выявления эндометриоза -У женщин репродуктивного возраста 10-12% -У пациенток, обращающихся к врачу с жалобами на боли в малом тазу 70 % — У многорожавших 27% — При бесплодии 40% -В сочетании с миомой матки 60%

6 Основные теории развития эндометриоза происхождение патологического субстрата из эндометрия ( имплантационная, лимфогенная, гематогенная, ятрогенная диссеминация ) метаплазия эпителия ( брюшина ) нарушение эмбриогенеза с аномальными остатками нарушение гормонального гомеостаза изменение иммунного равновесия особенности межклеточного взаимодействия

7 Патогенез К основным патогенетическим факторам эндометриоза относятся — ретроградное поступление менструальной крови, содержащей жизнеспособные элементы эндометрия,через маточные трубы в полость таза, внедрение клеток эндометрия в различные органы и их пролиферация приводят к образованию очагов и имплантатов эндометриоза.

8 гормональные нарушения (высокая эстрогенная стимуляция. ановуляция,гипофункция желтого тела ) — дисфункция иммунной системы и нарушенная биологическая реакция клеток эндометрия на половые гормоны, конституционально — наследственные особенности, с которыми связано возникновение врожденных форм эндометриоза у лиц молодого и юного возраста

9 длительное напряжение защитно- адаптационных реакций и снижение неспецифической сопротивляемости организма ( у женщин ХВПО различной этиологии и локализации, морфологические изменения в миометрии, возникающие в связи с частыми внутриматочными вмешательствами и хирургическими операциями на половых органах — недостаточность антиоксидантной системы организма — нарушения функции печени и поджелудочной железы.

10 Классификация эндометриоза Генитальный Экстрагенитальный

11 Генитальный эндометриоз делится на Наружный к которому относятся эндометриоз яичников и тазовой брюшины Внутренний (аденомиоз), при котором эндометрий «врастает» в миометрий

12 По распространению и глубине поражения тканей эндометриозом различают : I степень единичные поверхностные очаги. II степень несколько более глубоких очагов. III степень множество глубоких очагов эндометриоза, небольшие эндометриоидные кисты одного или обоих яичников, тонкие спайки брюшины. IV степень Множество глубоких очагов, большие двусторонние эндометриоидные кисты яичников, плотные сращения органов, прорастание влагалища или прямой кишки.

13 ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ЭНДОМЕТРИОЗА I. Основной симптом эндометриоза – боль во время менструации диспареуния (боль при половой жизни)-26-70% боль иррадиирует во влагалище, прямую кишку, промежность боль при дефекации боль снижает трудоспособность Не всегда наблюдается корреляция между размером очага поражения и болевым синдромом.

14 ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ЭНДОМЕТРИОЗА II. Нарушение менструальной функции альгодисменорея меноррагии пред- и послеменструальные кровяные выделения. Нарушения МФ в зависимости от расположения очагов эндометриоза Прогрессирующая альгодисменорея (при внутриматочном эндометриозе с поражением перешейка, эндрометриозе яичников, тазовой брюшины, крестцово- маточных связок, позадишеечном эндометриозе с поражением параректальной клетчатки и стенки прямой кишки). Менометроррагия (при внутриматочном эндометриозе и аденомиозе в сочетании с миомой матки). Кровомазания до и после менструации, контактные кровянистые выделения (при эндометриозе яичников и аденомиозе матки). Нерегулярные менструации (при сочетании эндометриоза яичников со склерокистозом).

15 ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ЭНДОМЕТРИОЗА III. Наблюдается некоторое увеличение размеров пораженных органов (матка и яичник) или экстрагенитальных очагов эндометриоза накануне и во время менструации. Характерно длительное, нередко прогрессирующее течение заболевания. Самопроизвольный регресс возможен в постменопаузальном периоде.

16 ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ЭНДОМЕТРИОЗА IV Бесплодие (обнаруживается с частотой % при лапароскопическом исследовании больных страдающих бесплодием и с частотой 6-7% у фертильных женщин).

17 Патогенез бесплодия при эндометриозе брюшины Аномалии перитонеальной жидкости:

токсичное влияние на половые клетки и эмбрион

белки теплового шока

18 Функциональное состояние гипофизарно- яичниковой системы при эндометриозе повышение базального уровня и беспиковой секрецией ЛГ; — нормальным или повышенным базальным уровнем ФСГ; — коэффициентом ЛГ/ФСГ от 2,37 до 2,63; — гиперэстрадиолемией; — гипопрогестеронемией; — гипертестостеронемией у больных с гирсутным числом более 8 баллов; — снижением индекса эстрадиол/тестостерон в 2 раза.

19 Патогенез бесплодия при эндометриозе Окклюзия фаллопиевых труб Спаечная деформация фибрий Полная изоляция яичников периовариальными спайками Прямое повреждение ткани яичников эндометриоидными кистами

20 Эндометриоз матки (аденомиоз) 1 степень прорастание эндометриоза на небольшую глубину, процесс ограничен подслизистой тела матки. 2 степень распространение процесса до середины толщины миометрия. 3 степень распространение патологического процесса на всю толщину миометрия до ее серозного покрова. 4 степень вовлечение в процесс париетальной брюшины и соседних органов.

21 Эндометриоз яичников. 1 степень мелкие, точечные очаги эндометриоза на поверхности яичников и на брюшине заднего Дугласова кармана. 2 степень односторонняя эндометриоидная киста диаметром до 5-6 см, спаечный процесс в области придатков матки. 3 степень эндометриоидные кисты обоих яичников (диаметр более 5-6 см), очаги эндометриоза на серозном покрове матки, маточных труб, брюшине малого таза, выраженный спаечный процесс. 4 степень двухсторонние кисты больших размеров с переходом процесса на соседние органы.

22 Макроскопическая картина эндометриоза Эндометриоз яичникаЭндометриоз аппендикса

27 Кожные проявления эндометриоза

28 Диагностика эндометриоза Гинекологический осмотр в динамике во время месячных и вне их; Общеклинический анализ крови; Биохимическое исследование крови и определение гормонов (ФСГ, ЛГ, ПЛ, Е); Онкокольпоцитологическое исследованеие; Иммунограмма; Гистероскопия, кольпоскопия, цистоскопия, ирригоскопия, ректороманоскопия; УЗИ органов малого таза; Гистологическое исследование; Рентгенография поясничного отдела позвоночника; Определение онкомаркеров; КТ и СКТ органов малого таза; Лапароскопия с хромотубацией; Лапаротомия в отдельных случаях. Итоговый перечень исследований при эндометриозе

29 Определение онкоантигенов СА 19-9, СЕА и СА 125 (РАМН) У здоровых лиц концентрация СА в среднем 13,1 Ед/мл, у больных эндометриозом – в среднем 29,5 Ед/мл; Концентрация СА 125 у здоровых лиц –8,3 Ед/мл, при эндометриозе – в среднем 27,2 Ед/мл; Содержание СЕА (раковоэмбриональный антиген) в сыворотке крови здоровых лиц – 1,3 нг/мл, при эндометриозе – 4,3 нг/мл.

30 Основным симптомом эндометриоза является боль; Следует исключить дргуие причины тазовых болей; При гинекологическом осмотре наблюдается чувствительнность и болезненность позадиматочного пространства с/без уплотнениями. Ультразвуковые методы исследования не всегда информативны; Онкомаркер СА 125 может повышаться при других доброкачественных и злокачественных образованиях. Поэтому одним из основных методов окончательной диагностики эндометриоза на сегодняшний день является лапароскопия.

31 Диагностическая лапароскопия при эндометриозе Позволяет поставить диагноз болезни на раннем этапе. Диагноз макроскопичен и подтверждается гистологически. Проводится внимательное обследование таза и берется биопсия имплантантов.

32 Лапароскопический вид «типичного» эндометриоза: Порошкообразные поражения Болезнь черных точек Сине-черные поражения Шоколадные кисты Белые поражения Псевдомешки

33 Дифференциальный диагноз эндометриоза

34 Лечение эндометриоза Хирургический метод лечения эндометриоза был и остается единственным, который позволяет удалить механически или уничтожить с помощью энергии ( лазерной, электро-,крио-, ультразвуковой) сам морфологический субстрат эндометриоза. Комбинация хирургического метода и гормономоделирующей терапии при распространенных формах заболевания, неуверенности в полном удалении очага или высоком риске рецидивирования. иммуномодуляторы

Читать еще:  Можно ли забеременеть с эндометриозом

35 Гормонотерапия Основной принцип медикаментозной терапии эндометриоза – подавление секреции эстрадиола яичниками. Степень и продолжительность угнетения функции яичников определяют эффективность гормональной терапии. Снижение уровня эстрадиола в периферической крови ниже 40 пикограмм/мл говорит об адекватном подавлении функции яичников. Прогестагены: норэтистерон, дюфастон, оргаметрил Антигестагены: мефепристон,гестстринон (неместран).

36 Аналоги гонадолиберинов 1) декапептиды :нафарелин, госерелин (Золадекс), трипторелин (Диферелин, Депо- Декапептил) 2)нонапептиды: бузерелин (Бузерелин), лейпролерин (Люкрин-Депо)

37 Эффективность Происходят атрофические изменения эндометриоидных очагов,обусловленные снижением кровообращения, что подтверждается гистологическим исследованием биоптатов, взятых до и после лечения. Из клинических симптомов раньше всего исчезает дисменорея, затем боли не связанные с менструациями, а через 3-4 мес. и диспареуния. К концу курса лечения интенсивность болевого синдрома снижается в 4 раза. Лечение эффективно при эндометриозе брюшины и поверхностном эндометриозе яичников в комбинации с основным хирургическим методом.

38 Побочные действия Приливы жара у 90 % Сухость слизистых Снижение либидо Уменьшение размеров молочных желез Нарушение сна, эмоциональная лабильность

Эндометриоз

Эндометриоз — это патологический процесс, характеризующийся ростом и развитием ткани, подобной по структуре и функциям с эндометрием, за пределами границ нормальной локализации (слизистой оболочки тела матки).

Этот процесс способен к прорастанию в окружающие ткани и органы с их последующим разрушением.

Эндометриоз также способен распространяться по кровеносным и лимфатическим сосудам, то есть обладает способностью к метастазированию.

Описано много теорий возникновения эндометриоза, но ни одна полностью не объясняет почему?!

Некоторые:

  • интенсивный физический труд во время менструации;
  • нервно-психические перенапряжения во время менструации;
  • застойные явления в матке, половой акт во время менструации;
  • смещения матки, обусловленными смежными органами;
  • запрограммированные генетические факторы;
  • атрезия цервикального канала шейки матки, ретрофлексия, гиперантефлексия матки;
  • операции на матке и патологические роды, сопровождающиеся травмами матки и ручным отделением плаценты:
    • осложненные роды и роды в возрасте старше 30 лет;
    • кесарево сечение;
    • аборты;
  • воспалительные заболевания матки и придатков, гиперпластические процессы эндометрия и яичников, миома матки:
    • диатермокоагуляция шейки матки (часто используется для лечения эрозий). Если это вмешательство производится накануне менструации, то высока вероятность внедрения клеток эндометрия в раневую поверхность с последующим развитием эндометриоидных разрастаний в толще шейки матки и полости малого таза.

Имплантационная теория эндометриоза: отторгнутые частицы эндометрия при определенных ситуациях, например, хирургических абортах, травматичных родах, забросе менструальной крови из матки в трубы, оседают на яичниках, трубах, брюшине и дают начало развитию эндометриоза.

Эндометриоз с морфологической точки зрения не может быть отнесен ни к одному из общепатологических процессов, а именно: ни к опухолевому росту, ни к воспалению, ни к патологической регенерации (Коган Е.А., 2003).

Эндометриоз достаточно частое заболевание, хотя и остаётся в ряду самых загадочных и труднообъяснимых патологий.

Общие клинические проявления эндометриоза:

  • боль, особенно выраженная в предменструальном периоде и во время менструаций;
  • бесплодие;
  • пред- и постменструальные мажущие кровянистые выделения;
  • увеличение накануне и во время менструаций размеров пораженных эндометриозом органов;
  • регресс очагов эндометриоза во время беременности, в периоде лактации и в постменопаузальном периоде;
  • длительное и обычно прогрессирующее течение;
  • гиперполименнорея, менометроррагия;
  • сексуальные дисфункции;
  • психоэмоциональные нарушения.

Ведущими клиническими проявлениями эндометриоза являются болевой синдром и бесплодие.

К болевому синдрому относят:

  • Дисменорея — боли связанные с менструацией;
  • Диспареуния — боли связанные с половым актом;
  • Дисхезия — боли связанные с дефекацией;
  • боли в области таза, не связанные с менструацией и/или половым актом.

Выраженность болевого синдрома зависит от:

  • локализации эндометриоидных гетеротопий. (Боль выражена при поражении эндометриозом перешейка матки, крестцово-маточных связок, при узловой форме аденомиоза матки).
  • степени распространения процесса и поражения эндометриозом смежных органов;
  • длительности заболевания.

Бесплодие обусловлено:

  • нарушением транспортной функции маточных труб;
  • нарушением функциональных взаимосвязей в системе гипоталамус-гипофиз-яичники;
  • развитием аутоиммунной реакции;
  • перитонеальным фактором (перио-вариальные спайки и сращения); нарушением половой функции (диспареуния) (Баскаков В.П., 2002).

Нарушение транспортной функции маточных труб бывает вследствие нарушения анатомии (окклюзия их просвета) и функциональной активности труб.

Нарушение анатомии маточных труб обусловлено:

  • прорастанием гетеротопий в просвет маточных труб, приводящим к их закупорке;
  • облитерацией маточных труб в результате формирования спаечного процесса в малом тазу.

Нарушение функциональной активности маточных труб обусловлено:

  • сниженной и дискоординированной сократительной деятельностью труб;
  • соотношением ПГЕ и П^2а (чем меньше этот показатель, тем выше вероятность дискоординированной деятельности труб).

Одной из причин бесплодия является нарушение функциональных взаимосвязей в системе гипоталамус-гипофиз- яичники и развитие аутоиммунной реакции.

Нарушение функциональных взаимосвязей характеризуются:

  • ановуляцией (3,5%);
  • синдромом лютеинизации неовулировавшегося фолликула (ЛНФ-синдром) (2-3%);
  • недостаточностью лютеиновой фазы менструального цикла, повреждением функциональных связей в системе гипоталамус-гипофиз-яичники, обуславливающие нарушения секреции гонадотропных гормонов и стероидогенеза в яичниках (хаотичные пиковые выбросы ФСГи ЛГ) — задержкой трансформации эндометрия из пролиферативной фазы в секреторную;
  • гиперпролактинемией.

Развитие аутоиммунных реакций приводит к:

  • инактивации сперматозоидов — перитонеальная жидкость больных эндометриозом обуславливает нарушения функциональной активности сперматозоидов путем фагоцитирования спематозоидов макрофагами;
  • прерыванию беременности в ранние сроки — П^2а обуславливает судорожные сокращения миометрия и, следовательно, приводит к самопроизвольному аборту на ранних этапах имплантации бластоцисты.

Лечение эндометриоза

С учетом системного характера эндометриоза возникает необходимость комплексного подхода к его лечению, принимая во внимание индивидуальные особенности организма.

На сегодняшний день нет универсального метода лечения больных с эндометриозом с различной клинической симптоматикой, возрастом, длительностью заболевания, степенью поражения. В связи с этим данную проблему нужно решать комплексно, с учетом известных патогенетических звеньев развития заболевания.

Начинать необходимо с консервативных методов лечения. .
В первую очередь с натуральных препаратов, восстанавливающих функции печени, с поддержки второй фазы менструального цикла, надпочечников, улучшения микроциркуляции и питания гипоталамо-гипофизарной области, обеспечения целостности клеточных мембран, снижения повышенной активности эстрогеновой фазы цикла, снижения уровня простагландинов и ферментов воспаления, уменьшения болевого синдрома.

Если этого недостаточно, то через 5-6 месяцев от начала курации решать вопрос о гормональной терапии и методах хирургического вмешательства.

Эндометриоз

Это гормонально зависимое полиситемное заболевание, характеризующееся доброкачественным разрастанием ткани, сходной с эндометрием, расположенной за пределами нормально расположенного эндометрия. Оно развивается на фоне нарушения иммунного гомеостаза.

Патогенез.
Происходит разрастание ткани, сходной по строению и функции с эндометрием, в местах, не свойственных физиологическому эндометрию (так называемые гетеротопии). Гетеротопии подразделяются на:

Генитальный эндометриоз (в других местах):
— в шейке,
— во влагалище,
— в промежности,
— в вульве,
— в маточных трубах,
— в связках,
— в яичниках,
— в миометрии).

Бывает:
Внутренний (поражает миометрий)
Внешний (поражает все остальное — трубы, яичники, шейку матки).

Экстрагенитальный:
— в мочевом пузыре,
— в кишечнике (прямой кишке),
— в послеоперационных рубцах,
— в печени,
— в глазных яблоках и т.д.

Микроскопически определяют гнезда различной формы или щелевидные полости, которые выстланы однослойным цилиндрическим эпителием. Он циклически изменяется под действием гормонов, проходя фазы пролиферации, секреции и отторжения. В полостях накапливается излившаяся кровь, она гемолизируется. Развивается перифокальное воспаление, гемолизированная кровь всасывается в окружающие ткани, формируются соединительнотканные тяжи.

Формы распространения эндометриоза:
Диффузная
Узловая
Кистозная (полости образуют сливные кисты с гемолизированной кровью).
Очаги эндометрия не имеют касулы (не считая соединительнотканной), что отличает их от фибромиомы. Специфическая особенность эндометриоза — инфильтрирующий рост (в любую ткань), но он не относится к злокачественным процессам — это эндометриозные гетеротопии.

Эндометриоз — это заболевание теорий: их примерно 10.
Имплантационная:
частицы эндометрия заносятся в другие ткани, припаиваются и инфильтративно растут.
Занос может происходить:
при ретроградном забросе менструальной крови в брюшную полость через маточные трубы в Дугласово пространство — это ретроцервикальный эндометриоз — и обсеменение брюшины и других органов
при операциях (кесарево сечение, иссечение маточного угла при внематочной беременности, удаление субмукозного узла и др.) — занос руками хирургов из полости матки.

Причиной приживления гетеротопий является нарушение иммунного гомеостаза.
Теория эмбрионального происхождения:
гетеротопии формируются в период эмбриогенеза из остатков паранефральных протоков (то есть врожденные), что объясняет возникновение эндометриоза у молодых девочек почти сразу после менархе. Метапластическая теория:
происходит метаплазия эмбриональной брюшины, что объясняет редкие случаи эндометриоза у мужчин (в основном на фоне лечения эстрогенами).

Читать еще:  Жанин и эндометриоз

При эндометриозе развиваются иммунные и гормональные нарушения: изменяется выработка эстрогенов, в меньшей степени — прогестеронов. Редко — развивается гиперэстрогенемия. Часто нарушается соотношение малоактивных и активных фракций с преобладанием активных. Изменяется пиковый и базальный выброс, соотношение фолликулстимулирующего и лютеинизирующего гормонов. У 70-80% женщин овариоменструальный цикл остается нормальным двухфазным, у других наступает ановуляция или изменения по типу ановуляторных (укорочение фазы желтого тела, что ведет к гиперэстрогении).

В анамнезе у больных женщин выявляют:
Частые инфекционные заболевания, особенно в препубертате и в пубертатном возрасте (краснуха, корь, тонзиллогенные заболевания).
Различные влияния на гипоталамо-гипофизарную систему, фолликулогенез, стероидогенез.
Неблагоприятные влияния на центральную нервную систему.

Клиника:
Зависит от формы заболевания.
Наиболее часто встречается внутренний эндометриоз (поражение миометрия).
Выделяют 4 степени внутреннего эндометриоза:
1 степень — гетеротопии не доходят до середины миометрия.
2 степень — гетеротопии занимают 50% толщины миометрия.
3 степень — поражение всей толщи миометрия.
4 степень — вовлечение серозного мокрова матки.
2, 3, 4 степени внутреннего эндометриоза в литературе еще называют аденомиозом.

Жалобы:
Боли
постоянные
ноющие
усиливаются во время менструации
Иногда боль появляется только в виде болезненных менструаций, а иногда ее выраженность может приводить к нарушению трудоспособности. Интенсивность боли зависит и от степени поражения, значительно возрастая в 3-4 стадиях. При ретроцервикальном эндометриозе, когда гетеротопии прорастают в позадишеечное пространство, в брюшину Дугласова пространства, на кресцово-маточные связки, у женщин имеется постоянный болевой синдром. Особенно выражена диспариуния (болезненность при половом акте).
Гинекологическое исследование также вызывает резкую боль.
Изменение овариоменструального цикла в виде гиперполименореи (длительная и значительная кровопотеря). Характерны предменструальные и постменструальные кровомазания в течение нескольких дней. Это происходит за счет опорожнения гетеротопий, поэтому выделения бурого, шоколадного цвета. Дизурия
появляется при экстрагенитальном эндометриозе, когда гетеротопии распространяются с передней стенки матки на пузырно-маточную складку и на мочевой пузырь.
Дизурия проявляется:
позывами на частое мочеиспускание
болями в области мочевого пузыря
кровянистыми выделениями в моче при прорастании стенки мочевого пузыря: выделения появляются циклично во время месячных.
Другие жалобы:
— раздражительность,
— утомляемость,
— субфебрилитет.

Диагностика внутреннего эндометриоза:
Данные анамнеза.
Наличие предрасполагающих факторов:
— нарушений овариоменструального цикла,
— отягощенной наследственности,
— операций,
— частых абортов,
— травм.
При общем исследовании характерных особенностей нет.
Гинекологическое исследование:
— наружные половые органы без патологии.
При исследовании в зеркалах — без особенностей.
Бимануальное исследование необходимо проводить два раза — перед и после месячных: изменяются размеры тела матки.

Перед месячными матка:
— увеличенная,
— мягковатая,
— болезненная, так как заполнена гетеротопиями;

После месячных матка:
— менее плотная
— менее болезненная.
Матка может увеличиваться до размеров 6-8 недель, а иногда — до 13-16 недель беременности.

Дополнительные методы исследования
должны быть целесообразными, максимально информативными, с минимальной инвазивностью.
УЗИ:
проводится накануне менструации.
увеличение размеров матки
изменение эхогенности миометрия (диффузная, узловая, кистозная формы)
степень поражения миометрия.
Метросальпингография:
производится сразу после месячных или после предварительного выскабливания полости матки, которое проводится:
с лечебной целью (осуществление гемостаза)
с лечебно-диагностической целью (так как нередко имеется гиперплазия эндометрия, то необходимо гистологическое исследование).
При удалении слизистой из матки открываются ходы в гнезда, куда и попадает контраст, мы видим это в виде законтурных теней.
Полость матки расширена.
Перешеек также расширен и сглажен
Цервикальный канал удлинен и расширен.
Наиболее информативными методами являются компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс, которые обнаруживают изменения и степень их распространения.
Гистероскопия:
выполняется перед месячными, потом убирается слизистая для гистологии под контролем гистероскопа.
Становятся видны ходы с буроватой жидкостью, характерный признак — неровность слизистой матки (бугорки, волнистость и др.), но этот метод не дает степени распространенности процесса. Эндометриоз шейки матки
Является вторым по частоте.
Бывает:
Врожденная форма.
Приобретенная форма — встречается чаще
после абортов,
родов с разрывами шейки матки,
диатермоэксцизий
хирургических операций на шейке матки.

Клиника:
Кровомазанье: предменструальные и после месячных. Если процесс распространяется на перешеек и зашеечное пространство, то появляется боль.

Диагностика: При осмотре в зеркалах: на шейке матки видны синюшные глазки, из которых во время месячных выделяется гемолизированная кровь. При затруднении диагностики проводится биопсия шейки матки с гистологией.

Если эндометриозные ходы находятся в толще шейки матки и открываются в цервикальный канал, они также проявляются кровомазанием. Для их диагностики выполняется гистероцервикоскопия или гистероцервикография.

Эндометриоз яичников Проявляется в виде двух форм: Малая форма эндометриоза это единичные гетеротопии на поверхности яичников, имеющие несколько миллиметров в диаметре. Эндометриоидные кисты яичников это сливные полости, содержащие гемолизированную кровь и имеющие толстую капсулу: так называемые «шоколадные кисты».

Клиника:
При небольшом количестве гетеротопий, находящихся в глубине яичников, на ранних стадиях эндометриоз протекает бессимптомно. Если гетеротопии расположены на поверхности яичников, то происходит раздражение брюшины кровью, что проявляется циклическим болевым синдромом. Клиника эндометриоидной кисты проявляется тянущими болями внизу живота. Перифокальное воспаление вокруг кисты сопровождается развитием спаечного процесса, поэтому кисты окутаны большим количеством плоскостных спаек. При разрыве кисты возникает клиника острого живота.

Диагностика:
При бимануальном исследовании: сбоку от матки пальпируется тугоэластичное или плотное образование, неподвижное и болезненное. Малые формы при пальпации не обнаруживаются, может быть тяжистость в области придатков, что выявляется при лапароскопии. УЗИ: при кистах — определяется полость с содержимым разной эхогенности.

Эндометриоз маточных труб
Клиника: Боль внизу живота. Гиперполименорея. Диагностика: Лапароскопическое исследование.

Ретроцервикальный эндометриоз
Диагностика: Осмотр в зеркалах: на своде влагалища имеются синюшные глазки, которые выпячиваются в область влагалища. При этом женщина жалуется на боль при осмотре, диспареунию. При бимануальном исследовании: позади шейки матки имеется плотное, резко болезненное образование. Для выяснения степени заинтересованности прямой кишки проводят ректальное и ректовагинальное исследование, ректороманоскопию. При вовлечении в процесс кишки слизистая ее неподвижная, спаяна. В кале циклично появляется кровь. При поражении мочевого пузыря необходима консультация уролога, цистоскопия. При полном прорастании мочевого пузыря диагноз можно подтвердить лапароскопически.

Экстрагенитальный эндометриоз.
Эндометриоз кишечника:

часто он имеет вторичное распространение. Пути распространения: лимфогенный гематогенный Чаще поражаются прямая и сигмовидная кишки.

Клиника:
Болевой синдром. Тенезмы, запоры, нарушение дефекации. При инфильтрирующем росте может быть клиника кишечной непроходимости. Важная особенность — цикличность клиники.

Эндометриоз послеоперационных рубцов.
Чаще развивается после операций на гениталиях.
Клиника:
В коже находятся резко болезненные инфильтраты с синюшными глазками, из которых в циклическом режиме выделяется кровь. Встречаются случаи эндометриоза в рубцах после любых операций.

Диагностика:
Рубец плотный, Подтверждение диагноза — биопсия.

Лечение эндометриоза.
Эндометриоз — это хирургическая патология. Максимальное лечение — это хирургическое иссечение очагов, вплоть до тотального иссечения органа.

Консервативное лечение:
Проводится у молодых нерожавших женщин. Обычно проводится комплексное лечение с учетом возраста. Комплексная терапия включает: Седативные препараты. Витамины. Антиоксиданты. Препараты, поддерживающие функцию поджелудочной железы и печени. Препараты, ингибирующие синтез простагландинов. Физиотерапия: магнитотерапия лазеротерапия электрофарез Бальнеотерапия родоновые ванны жемчужные ванны Основной компонент лечения — это гормонотерапия, направленная на подавление системы эстрогенов или препятствующая их связыванию с рецепторами. Существует шесть групп препаратов, в зависимости от точки их приложения: Эстроген-гестагенные препараты (так называемые оральные контрацептивы). Используются монофазные высокодозированные препараты с высоким содержанием гормонов, в основном — гестагенов. ригевидон нон-овлон Чистые гестагены: 17-ОПК дюфастон норколут депо-провера Антиэстрогены — тамоксифен Антипрогестины — дистренон Ингибиторы гонадотропинов (фолликулстимулирующего и лютеинизирующего гормонов): данозол дановал Агонисты рилизинг — гормонов: золадекс бусирилин Наибольший эффект оказывают: Агонисты рилизинг — гормонов. Антиэстрогены. Антипрогестины, но все эти препараты имеют большую стоимость.

Показания к хирургическому лечению:
Эндометриоз тела матки 2-4 стадии. Неэффективность консервативной терапии (консервативное лечение проводится не более 3-6 месяцев). Сочетание аденомиоза с гиперплазией эндометрия и с опухолевыми образованиями яичников. Противопоказания к гормональной терапии.

Объем хирургического вмешательства:
Зависит от возраста и степени распространения. При внутреннем эндометриозе — проводят экстирпацию матки. При малых формах — удаляют очаги гетеротопии (особенно у женщин в репродуктивном возрасте) с последующей гормональной терапией.

Ссылка на основную публикацию
"" "
×
×
" Adblock
detector