Эндометриоз гистология

Эндометриоз гистология

Эндометриоз
(конспект практического врача)

Диагностика различных форм эндометриоза

Данные анамнеза

  1. Указания на возникновение заболевания после патологических (оперативных) родов, искусственных и самопроизвольных абортов, закончившихся выскабливанием матки, диагностические выскабливания эндометрия, другие внутриматочные вмешательства или диатермокоагуляции шейки матки — приобретенный эндометриоз. Или без указания — врожденный эндометриоз.
  2. Боли внизу живота, усиливающиеся перед и во время менструации.
  3. Безуспешное длительное лечение воспалительных заболеваний внутренних половых органов
  4. Возникновение усиливающегося циклического болевого синдрома у подростков и девушек, возникшего после начала менструаций — врожденный эндометриоз
  5. Нарушения менструальной функции типа мено- , метроррагии (ациклические или в срок), обильные, пред- и постменструальных темных кровяных выделений (в течение 3-7 дней)
  6. Повышение температуры тела во время менструации, учащенное мочеиспускание, запоры
  7. Бесплодие в сочетании с болевым синдромом, имеющим циклический характер

Объективно

  1. Исследование при помощи зеркал — эндометриоз влагалищной части шейки матки и стенок влагалища — кисты синеватого цвета или кровоточащие линейные или точечные зоны. Решающее значение имеет выделение крови из эндометриоидных очагов во время и после менструации
  2. Бимануальное исследование — увеличение матки и ее придатков, пораженных эндометриозом, перед и во время менструации. Признак не является постоянным (например, при первой степени распространения внутреннего эндометриоза тела матки заметного увеличения ее не происходит). Заметное увеличение матки и яичника наблюдается при выраженном поражении этих органов эндометриозом.
    • Диагноз внутреннего эндометриоза тела матки (аденомиоза) устанавливается на основании характерных клинических признаков: увеличения и болезненности матки в предменструальном периоде. Матка, как правило, плотной консистенции, имеет шарообразную форму и отклонена кзади, нередко фиксирована в заднем своде.
    • Позадишеечный эндометриоз: на задней поверхности перешейка или шейки матки плотное болезненное образование без четких границ

Специальные методы

  1. Кольпоскопия. Необходимо помнить о внешнем сходстве эндометриоидных гетеротопий с очагами расширенных сосудов под истонченной слизистой оболочкой шейки, которые иногда появляются после диатермокоагуляции псевдоэрозии. Следует иметь в виду некоторые черты сходства эндометриоидных гетеротопий с эритроплакией.
  2. Прицельная биопсия
  3. Последующая гистология биоптата
  4. При подозрении на эндометриоз слизистой оболочки цервикального канала (кровяные выделения до и после менструаций) биопсии предшествует диагностическое выскабливание эндоцервикса.
  5. УЗ исследование (точность 95%)
  6. Гистеросальпингография — позволяет установить правильный диагноз в 33-80% наблюдений [Савельева Г.М., 1983]. Выполняют не позднее 5-7-го дня менструального цикла, чтобы тонкая слизистая оболочка начала стадии пролиферации не мешала проникновению контрастного вещества в эндометриоидные очаги, сообщающиеся с полостью матки.

При внутреннем эндометриозе тела матки контрастное вещество располагается за пределами контура полости матки, причем тени гетеротопий имеют вид канальцев, лакун, дивертикулов.

На рентгенограммах при распространенном процессе видно увеличение размеров матки; неровность контура указывает на сочетание эндометриозе с миомой матки или на узловатую форму заболевания.

Гистеросальпингография выявляет степень распространения внутреннего эндометриоза тела матки, эндометриозв стенке маточной трубы в виде «законтурной» тени различной длины (от 2-4 мм до 1-2 см) и формы вследствие проникновения контраста в эндометриоидные ходы.
Гистероскопия — производится также на 5-7-й день менструального цикла, а при его нарушениях — в любой день до и после диагностического выскабливания. Контрольная гистероскопия особенно показана при гиперплазии слизистой оболочки матки, препятствующей выявлению эндометриоидных гетеротопий.

Позволяет детально рассмотреть внутреннюю поверхность матки, устья маточных труб и эндометриоидные ходы, открывающиеся в полость матки и имеющие вид темно-красных точечных отверстий на фоне бледно-розовой слизистой оболочки.

Характерным гистероскопическим критерием эндометриоза является изменение рельефа полости матки, наличие неровного скалистого рисунка, который не изменяется после удаления функционального слоя эндометрия, рубцов, крипт.
Лапароскопня — выявление эндометриоидных гетеротопий на серозном покрове маточной трубы (точность диагностики 100%), на яичнике (точность 96%), других структурах малого таза. Позволяет определить величину имплантов, их количество, зрелость (по цвету и форме), активность.

Существует более 20 различных видов поверхностных очагов эндометриоза на брюшине малого таза. Различают красные очаги, огневидные очаги, геморрагические пузырьки, васкуляризированные полиповидные или папулярные очаги, сморщивающиеся, классические черные очаги, белые очаги, рубцовую ткань с пигментацией или без нее; атипичные очаги, другие очаги, если они подтверждены гистологическим исследованием.

Установлено, что красные очаги представляют собой наиболее активную стадию развития. Петехиальные и волдыреподобные очаги чаще встречаются у подростков и полностью исчезают к 26-летнему возрасту. С увеличением возраста красные геморрагические очаги замещаются пигментированными и фиброзными очагами, и у пожилых женщин преобладают черные и белые рубцовые очаги.

Неяркая окраска и изменения цвета очагов могут приводить к трудностям установления диагноза путем непосредственного визуального наблюдения поэтому эндометриоз необходимо диагностировать путем взятия биопсии.

Лапароскопическим признаком типичной эндометриоидной кисты является: киста яичника не более 12 см в диаметре (в основном 7-8 см), спайки с боковой поверхностью таза иили с задним листком широкой связки; цвета «сгоревшего пороха» или мелкие красные или синие пятна со сморщенной поверхностью, дегтеподобное, густое, «шоколадное» содержимое.

Крестцово-маточные связки часто инфильтрированы инвазивными формами эндометриоза, который может проявляться как белесовытые узелки, иногда с небольшим количеством геморрагических вкраплений.

Клинически важным признаком эндометриоза позадиматочного пространства является облитерация пространства, когда прямая кишка подтягивается вперед к крестцово-маточным связкам и к задней стенке матки.

Лапароскопическим признаком аденомиоза является мраморность поверхности матки.

ЭНДОМЕТРИОЗ ТЕЛА МАТКИ (АДЕНОМИОЗ)

Аденомиоз- форма генитального эндометриоза, при которой гетеротопия эндометриоидной ткани обнаруживается в миометрии.

Аденомиоз может быть диффузным, очаговым или узловатым. По существующей классификации внутренний эндометриоз тела матки подразделяют на следующие стадии:

I стадия – прорастание слизистой оболочки до миометрия (патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки)

II стадия – поражение до середины толщины миометрия

III стадия – поражение эндометрия до серозного покрова

IV стадия – вовлечение в патологический процесс, кроме матки, париетальной брюшины, малого таза и соседних органов

В клинике различают следующие симптомы:

— перед началом и по окончании менструации в течение 3-5 дней наблюдаются темно-коричневые выделения из половых путей, что объясняется опорожнением эндометриальных полостей в матку;

· нарушение менструального цикла (МЦ) гиперполименореи, причем этот симптом более выражен при диффузной форме аденомиоза;

· болевой синдром перед и во время менструации, более выражен при узловой форме аденомиоза;

· изменения величины и формы матки- перед менструацией матка увеличивается (примерно 8-9 недель беременности), после окончания менструации уменьшается на 2-3 недели (до 6-7 недель). Матка приобретает шаровидную форму;

Диагностика аденомиоза

· специальный гинекологический осмотр (PV- желательно посмотреть накануне менструации)

· узловатая форма эндометриоза отражается на сонограммах зоной повышенной эхогенности круглой или овальной формы с неровными и нечеткими контурами

· при очаговой форме аденомиоза приобладает кистозный компонент в области поражения с перифокальным уплотнением

· гидросонография – применяется в диагностике начальных форм аденомиоза

· гистероскопия- диагностическая ценность 92%

· МРТ- — диагностическая ценность 90%

Рис 2. Аденомиоз. Лапароскопия.

Рис 3. Аденомиоз.
Экспрессия IGF2 в эпителиальных клетках, единичных фибробластах стромы и эндотелия сосудов.

Рис 4. Аденомиоз с пролиферацией эпителия и стромой.

Окраска гематоксилином и эозином

ЭНДОМЕТРИОЗ ШЕЙКИ МАТКИ

Распространенность эндометриоза данной локализации связана с

-повреждениями шейки матки во время гинекологических манипуляций,

-диатермоконизации шейки матки

— травма во время родов, абортов и различные манипуляции могут способствовать имплантации эндометрия в повреждающие ткани шейки матки,

— возможно возникновение эндометриоза шейки матки из элементов мюллерова бугорка первичной вагинальной пластинки,

— не исключается лимфогенное и гематогенное распространение эндометриоза на шейку матки из других очагов,

— в зависимости от глубины поражения различают:

· эндоцервикальный эндометриоз влагалищной шейки матки ,

· реже эндометриоз гетеротопии поражают цервикальный канал

Клинические симптомы эндометриоза влагалищной части шейки матки

— эндометриоз влагалищной части шейки матки наблюдается довольно часто, так как в гинекологической практике широко применяются диатермо-и криокоагуляция, обработка лазером псевдоэрозий, при этом происходит имплантация в области образовавшейся раневой поверхности частиц эндометрия, отторгающихся во время менструации.

— очаги эндометриоза на влагалищной части шейки матки имеют небольшую величину (2-5 мм в диаметре), красноватый цвет на фоне бледно- розовой слизистой шейки матки.

— в лютеиновой фазе цикла и особенно перед менструацией очаги эндометриоза приобретают сине- багровую окраску, увеличиваются и кровоточат.

— эндометриоз может иметь вид псевдоэрозий с наличием желез, наполненных геморрагическим содержимым, и хронического эндоцервицита.

— болевые ощущения для данной локализации эндометриоза не характерны.

Диагностика

— на основании жалоб

— кровянистые выделения из половых путей накануне менструации

— боли при эндометриозе перешейка матки

— цитологическое исследование отпечатков со слизистой оболочки шейки матки.

Рис. 5 Эндометриоз шейки матки. Кольпоскопия

ЭНДОМЕТРИОЗ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ (ВУЛЬВЫ)

Эндометриоидные очаги четко ограничены, мягковатой консистенцией, нередко имеют вид «синюшных глазков» или кист. Кожа над очагами пораженная, интактная, может подвергается эрозированию. Во время менструации очаги увеличиваются в размерах, появляется геморрагическое отделяемое шоколадного цвета.

Рис. 6 Эндометриоз вульвы. Общий вид.

ЭНДОМЕТРИОЗ ВЛАГАЛИЩА И ПРОМЕЖНОСТИ

— чаще поражаются эндометриозом вторично при прорастании из ретроцервикального очага, реже – в результате имплантации частиц эндометрия в поврежденный участок во время родов.

— жалобы на боли во влагалище от умеренных до очень сильных и мучительных.

— боли появляются циклически накануне и во время менструаций, усиливаются при половых контактах.

— сильные боли наблюдаются при вовлечении в процесс промежности и наружного сфинктера прямой кишки. Дефекация в период обострения сопровождается сильной болью.

Диагностика

-гинекологического осмотра (при осмотре в толще стенки влагалища или в прямо-кишечно-влагалищном углублении пальпируются плотные болезненные рубцы, узлы или утолщения)

— на слизистой оболочке влагалища при осмотре определяются коричневые или темно-синие очаги.

— накануне и во время менструации эндометриоидные гетеротопии увеличиваются в размерах и могут кровоточит.

— дополнительные методы исследования:

· УЗИ органов малого таза

· Биопсия тканей и гистологические исследования биоптата

РЕТРОЦЕРВИКАЛЬНЫЙ ЭНДОМЕТРИОЗ

· Патологический процесс локализуется в проекции задней поверхности шейки матки и ее перешейка на уровне крестцово-маточных связок;

· Очаги способны к инфильтративному росту, обычно в направлении прямой кишки, заднего свода влагалища прямокишечного углубления.

Клиническая картина

· Ноющие боли в глубине таза, внизу живота и пояснично- крестцовой области.

· Накануне и во время менструации боли усиливаются, становится пульсирующими или дергающими, могут отдавать в прямую кишку и влагалище.

· Жалобы на запор, иногда- выделение слизи и крови из прямой кишки во время менструации

· Тяжелый эндометриоз в 83% наблюдений становится причиной периодической утраты трудоспособности и иногда имитирует заболевания других органов.

Диагностика

· Учитывают жалобы больных и данных гинекологического осмотра

· При ретроцервикальном эндометриозе пальпируется плотное образование в ретроцервикальной клетчатке позади шейки матки.

· УЗИ органов малого таза: Определяются неоднородное по эхоплотности образование за шейкой матки, сглаженность перешейка и нечеткий контур прямой кишки.

ЭНДОМЕТРИОЗ ЯИЧНИКОВ

Наиболее часто эндометриоз яичников локализуется в корковом слое яичников, распространенный эндометриоз поражает и мозговой слой. Эндометриоидные гетеротопии представляют собой псевдокисты диаметром до 5-10 мм, заполненные бурой массой. Стенки гетеротопии состоят из слое соединительной ткани.

Выделяют несколько гистологических разновидностей эндометриоза яичников:

При слиянии очагов эндометриоза образуются эндометриоидные или «шоколадные» кисты, стенки которых выстланы цилиндрическим или кубическим эпителием.

В цитогенной строме и ткани пораженного яичника часто обнаруживаются железы. Эта форма эндометриоза яичников соответствует истинной эпителиальной опухоли — эндометриоме яичника. Железистый и железисто-кистозный эндометриозобладает наибольшей способностью к пролиферативному росту и малигнизации.

Клиническая картина

· Эндометриоз яичников до определенного времени может никак не проявлятся.

· Во время менструации в эндометриоидных гетеротопиях или эндометриоидных кистах могут происходить микроперфорации.

· При попадании эндометриоидного содержимого в брюшную полость в патологический процесс вовлекается парентеральная и висцеральная брюшина, происходит дальнейшее распространение очагов эндометриоза и формирование спаечного процесса.

· Появляются жалобы на тупые ноющие боли внизу живота, усиливающиеся во время ментруации.

· Спаечный процесс и распространение очагов эндометриоза по брюшине усиливают боли при физических нагрузках и половых контактах.

· У 70 % больных эндометриозом яичников отмечаются альдисменорея и диспареуния.

Диагностика

· Анамнез, гинекологический осмотр

Рис.7 Эндометриоз яичника. Лапароскопия

Рис. 8 Двусторонний эндометриоз яичников. Лапароскопия

Рис.9 Эндометриоз яичника. Лапароскопия

Рис. 10 Гистология эндометриоза яичника

Рис.11Эндометриоидная киста яичника с очаговым склерозом стенки. Эпителий секреторного типа местами уплощен. Окраска гематоксилином и эозином.

Рис. 12 Эндометриоидная киста яичников.
Высокое содержание IGF2 в эпителиальных клетках выстилки кисты и фибробластах стромы.

ЭНДОМЕТРИОЗ МАТОЧНЫХ ТРУБ

· Её частота составляет 7-10 %.

· Эндометриоидные очаги поражают мезосальпинкс , могут располагаться на поверхности маточных труб.

· Сопутствующий спаечный процесс нередко способствует нарушению функциональной полноценности трубы

· Основным методом диагностики эндометриоза маточных труб является лапароскопия

Рис.13 Эндометриоз маточной трубы. Лапароскопия

Онкологические аспекты эндометриоза гениталий

Статья посвящена проблеме малигнизации эндометриоза, приведены особенности эндометриоза, сближающие его с опухолевым процессом, патогенетические факторы злокачественной трансформации эндометриоза. Отмечается, что при эндометриозе, особенно при эндометриои

The article is dedicated to the issue of endometriosis malignization, the features of endometriosis which bring it together with tumor process, were given, as well as pathogenic factors of malignant transformation of endometriosis. It was highlighted that, in endometriosis, especially, in endometrioid ovarian cysts, oncologic prudency is necessary. Approaches to endometriosis treatment were considered.

Эндометриоз — болезнь-загадка XX века, которая и по сей день вызывает множество вопросов и затруднений в диагностике и лечении. Разнообразие клинических признаков и топографии этого заболевания (от бессимптомных форм до весьма выраженных и тяжелых состояний) предопределяет широкий диапазон терапевтических алгоритмов у российской и зарубежных гинекологических школ и практическую значимость поиска общего, максимально эффективного подхода к ведению пациенток.

Эндометриоз в настоящее время рассматривают как доброкачественное гормонозависимое состояние, при котором за пределами границ нормального расположения слизистой оболочки матки происходит разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам идентичной эндометрию («эндометриоидные очаги», «эндометриоидные гетеротопии»), что индуцирует хроническую воспалительную реакцию и приводит к появлению клинических симптомов, которые могут оказывать влияние на физическое состояние, психологический статус и социальное благополучие пациенток [1].

Если заболевание обнаружено в молодом возрасте, то есть основания для прогнозирования его тяжелого течения в последующем [2].

Малигнизация эндометриоза остается нерешенной научной и клинической проблемой. По данным различных специалистов, это явление встречается в 0,6–11,4% случаев у пациенток с генитальной формой эндометриоза, и этот показатель превышает распространенность злокачественных опухолей внутренних половых органов у женщин в среднем в популяции [3–7]. Гистологически злокачественные опухоли, происходящие из генитального эндометриоза, отличаются от эпителиальных раков, формирующихся de novo, и выделяются в отдельную группу. С позиции гистологии такие опухоли соответствуют светлоклеточным (14,8%) и эндометриоидным (66,7%) карциномам [8]. При этом 75% опухолей происходит из эндометриоидных кист яичников и только 25% — из экстраовариальных локализаций процесса [9, 10].

Начало изучению вопроса малигнизации эндометриоза положил Sampson (1925), определив патологические критерии злокачественного процесса в эндометриоидном очаге: наличие раковой и доброкачественной эндометриоидной ткани в одном и том же органе, возникновение опухоли в эндометриоидной ткани, полное окружение клеток опухоли эндометриоидными клетками [11]. По его мнению, эктопический эндометрий должен рассматриваться как предрасположенность к злокачественным новообразованиям, так как периодически проявляющиеся цитолитические свойства стромы и кровоизлияния в эктопическом эндометрии на протяжении многих лет не могут оставаться безразличными для окружающих тканей. Поскольку очаги эндометриоза состоят из двух компонентов (железистый эпителий и строма), то злокачественное перерождение может происходить из железистого эпителия в карциному, из стромы — в саркому.

Концепция этиопатогенеза злокачественного перерождения эндометриоза до сих пор не ясна. В качестве основного провоцирующего фактора рассматривают гиперэстрогению, поэтому пристальному наблюдению должны подвергаться женщины репродуктивного возраста [12, 13].

Пик злокачественной трансформации эндометриоидных кист яичников приходится на возраст 35–55 лет, что на 10–20 лет меньше, чем у пострадавших от рака яичников без сопутствующего эндометриоза, и чаще соответствует репродуктивному периоду [3–5, 14].

По данным мировой литературы, прогноз при опухолях из эндометриоидных кист и очагов наружного генитального эндометриоза лучше, чем при обычных эпителиальных злокачественных опухолях яичников [9, 15, 16]. Пятилетняя выживаемость при недиссеминированных формах составляет 65%, при диссеминированных — 10%. При распространенном эндометриозе даже после удаления матки и придатков сохраняется риск гиперплазии эндометриоидной ткани и малигнизации экстраовариального эндометриоза [17].

Очевидно, что онкологические аспекты эндометриоза — одна из наиболее значимых, но, к сожалению, наименее изученных и дискутабельных проблем. По частоте малигнизации первое место занимает эндометриоидная киста яичника, второе — ретроцервикальный эндометриоз, третье принадлежит аденомиозу [18], однако онкологический аспект эндометриоза — «камень преткновения» и одновременно «гнездо раздора» многих исследователей [19]!

Причина разногласий в расхождении данных о частоте злокачественной трансформации эндометриоза, которые существенно противоречивы (от 0,4% до 11–24%) [20]. Я. В. Бохман (1989) высказывается категорично: частота малигнизации эндометриоза значительно превосходит представленные в литературе сведения в связи со сложностью диагностики поэтапных изменений малигнизированных очагов эндометриоза вследствие «поглощения» злокачественной опухолью предшествующих эндометриоидных тканевых структур [21].

Особенности эндометриоза, сближающие его с опухолевым процессом:

1) способность к инфильтративному росту в окружающие ткани и органы с деструкцией последних (в связи с отсутствием соединительнотканной капсулы и способностью эндометриодных очагов выделять липолитические и триполитические ферменты);
2) возможность paспространяться по крове­носным и лимфатическим сосудам, а также диссеминировать в результате нарушения целостности кистозных форм [22 [;
3) повышение уровня онкомаркера СА-125;
4) рак яичника и эндометриоз имеют общие законы наследования: повышение риска развития у близнецов и родственников первой линии [23].

Но в отличие от истинной опухоли для эндометриоза не специфична клеточная атипия и прогрессивный автономный рост.

В отличие от истинной опухоли при эндометриозе имеется связь с менструальной функцией и «содружественные» взаимоотношения с беременностью (физиологическое течение беременности является благоприятном фактором для эндометриоза).

Что касается раковой опухоли, то беременность стимулирует ее экспансивный рост [19].

При истинной опухоли яичника выражены катаболические нарушения (кахексия, анемия, нарушение основного обмена), не характерные для эндометриоза. Эндометриозу присущи тазовые боли, бесплодие, что ухудшает качество жизни [22].

Среди всех эндометриодных нарушений эндометриоз яичников имеет особое значение в связи с тем, что:

1) в числе всех эндометриодных гетеротопий эндометриоз яичников занимает стабильное первое место;
2) эндометриоз яичников играет ведущую роль в генерализации патологического процесса: очаги, расположенные в яичнике, распространяются на соседние органы и брюшину, способствуя развитию глубокого инфильтративного эндометриоза и спаечного процесса в малом тазу;
3) с позиций онкологической настороженности эндометриоз яичников представляет наибольшую потенциальную угрозу для малигнизации.

Сведения о частоте злокачественных трансформаций эндометриоидных кист чрезвычайно противоречивы. Существуют мнения известных исследователей о достаточно высоком риске малигнизации этих образований (3–4-кратное увеличение риска, на 37% чаще, чем в популяции, особенно если они были выявлены в молодом возрасте и имели длительное течение). Критической можно считать длительность заболевания 10–15 лет [24].

Существует проблема ложноположительного диагностирования рака яичника при эндометриозе, а F. E. van Lecumen считает, что наличие эндометриоза яичника является существенно менее опасным, чем процедура экстракорпорального оплодотворения с последующим переносом эмбриона, которая связана с увеличением риска агрессивного рака яичника в 3 раза [25].

В последние годы интенсивно изучаются патогенетические факторы, способствующие злокачественной трансформации эндометриоза в целом и эндометриоидных кист яичников в частности:

  1. Экзогенные факторы (стрессы, техногенная нагрузка, загрязнение окружающей среды, отложение решения вопроса о материнстве и т. д.) [26].
  2. Окислительный стресс, приводящий к увеличению продуктов пероксидации липидов, что способствует усилению роста и пролиферации гетеротопического эндометрия [27].
  3. Гормональные факторы. В эндометриоидных очагах и клетках эстроген-чувствительного рака яичников повышается локальная продукция эстрадиола за счет стимуляции экспрессии ароматазы, причем некоторые метаболиты Э2 (16-альфа-гидроксиэстрон) является мощным фактором онкогенеза.
  4. При эндометриозе провоспалительные цитокины, различные ростовые факторы (ТНФ-альфа, ИПФР-1), а также простогландины составляют перитонеальную микросреду, сходную с микросредой при новообразованиях яичника. Провоспалительные цитокины стимулируют экспрессию ароматазы, что усугубляет локальную гиперэстрогению [28].
  5. Резистентность к апоптозу. Патогене­тические звенья нарушения апоптоза при эндометриозе и раке яичников сходны: повышение экспрессии антиапоптического гена Вс1-2 и подавление проапоптического фактора ВАХ; повышение активности матриксных металлопротеиназ.
  6. Неоангиогенез. При злокачественных новообразованиях и эндометриозе происходит активация одних и тех же медиаторов, стимулирующих неоангиогенез [22].
  7. Геномная нестабильность. Иденти­фицировано несколько генетических механизмов, способствующих геномной нестабильности при раке яичников, многие из которых выявляются и при эндометриозе.

По-видимому, изучение экспрессии определенных генов поможет выявить факторы, объясняющие возможность прогрессирования и малигнизации эндометриоза у отдельных пациенток [29, 30].

В 60–80% эндометриоз-ассоци­ированный рак яичников (РЯ) возникает при наличии атипичного эндометриоза [22], который следует относить к предраковому состоянию. Гистохимически наличие атипичного эндометриоза подтверждается повышением экспрессии маркеров пролиферации.

Эндометриоз яичников коррелирует с определенными гистологическими типами РЯ, а именно эндометриоидными и светлоклеточными карциномами [31]. Эндометриомы, а также эндометриоидный и светлоклеточный РЯ чаще встречаются в левом яичнике, однако этот факт не нашел объяснения [8].

Профилактика злокачественной трансформации эндометриоидных кист:

1. Адекватная диагностика:

  • эхография (диагностическая точность метода 85–93%);
  • МРТ (диагностическая точность метода 98%): появление в кисте васкуляризированного солидного компонента, увеличение размеров кисты и регресс феномена «затенения» на Т2-ВИ. Наличие в эндометриоидных кистах тканевого компонента следует дифференцировать между малигнизацией, децидуализацией и формированием воспалительной ткани [11];
  • лапароскопия («золотой стандарт»);
  • гистологическое исследование.

2. Рациональная лечебная тактика — оперативное вмешательство (основной этап в лечении эндометриодных кист).

К мерам профилактики эндометриоза и РЯ относят перевязку маточных труб, что снижает развитие как эндометриоза, так эндометриоидного и светлоклеточного РЯ [22].

Есть наблюдения, что консервативная хирургия, даже сопровождающаяся полным удалением эндометриоидных поражений, не предотвращает риска РЯ. Поэтому у пациенток с реализованной репродуктивной функцией есть основание рассмотреть вопрос о сальпингоовариэктомии ± гистерэктомии [32].

При полном удалении гистологически верифицированных эндометриоидных кист яичника можно ограничиться только хирургическим лечением, однако следует помнить о высокой частоте развития рецидивов и персистенции заболевания (через 1–2 года — 15–21%, спустя 5 лет — 36–47%, через 5–7 лет — 50–55%) [33].

Лечение эндометриоза гормональными препаратами также является одним из мощных факторов профилактики развития канцерогенеза. В большинстве случаев терапия эндометриоза осуществляется комплексно (хирургическое вмешательство и гормональная терапия в послеоперационном периоде).

Гормональная терапия осуществляется дифференцированно — с учетом репродуктивных планов пациентки, сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии, наличия противопоказаний. При планировании беременности в ближайшее время препаратами выбора должны быть агонисты гонадотропин-релизинг-гормона (аГнРГ), в частности отечественный препарат Бусерелин-лонг (уровень доказательности А (литература в статье)).

Механизм действия аГнРГ связан с восстановлением нарушенных взаимосвязей в гипоталамо-гипофизарной системе у больных эндометриозом. В результате продолжительного воздействия аГнРГ на гипофиз происходят десенситизация клеток гипофиза и быстрое снижение интенсивности секреции и биосинтеза гонадотропинов [34]. Угнетение стероидогенеза, вызываемое аГнРГ, индуцирует атрофию как самого эндометрия, так и эктопических эндометриальных желез и стромы. Этот феномен называют медикаментозной кастрацией. Блокада обратима, и после отмены аГнРГ у женщин репродуктивного возраста восстанавливается чувствительность аденогипофиза к гипоталамической стимуляции [35].

Бусерелин-лонг при внутримышечном введении один раз в 28 дней в дозе 3,75 мг обеспечивает стойкий терапевтический эффект. Рекомендованная длительность лечения — до шести месяцев [20].

Активное вещество препарата Бусерелин-лонг заключено в микросферы размером от 30 до 150 мкм с разным временем рассасывания. Основу микросфер составляет биорастворимый сополимер DL молочной и гликолевой кислот. Микросферы в виде водной суспензии вводятся глубоко внутримышечно. После инъекции пролонгированной формы препарата начинается постепенное высвобождение аГнРГ с поверхности микросфер, что сначала — в течение первых суток — приводит к стимуляции синтеза гонадотропинов, а затем к десенситизации гипофиза и блокаде гипофизарно-гонадной оси. Впоследствии микросферы, подвергаясь биодеградации в тканях, медленно высвобождают содержащийся в них аГнРГ, длительно (до 28 дней) поддерживая необходимую для десенситизации гипофиза концентрацию препарата в крови. Сам сополимер метаболизируется в организме до мономеров молочной и гликолевой кислот. В репродуктивном возрасте нормальный менструальный цикл восстанавливается спустя два-три месяца после отмены препарата [34, 35].

Данные клинического исследования, проведенного на базе Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии (С. Н. Буянова и соавт., 2014), показали высокую эффективность применения Бусерелина-лонг у группы пациенток, страдающих эндометриозом (n = 50), среди которых риск развития онкогинекологических заболеваний был выше, чем в популяции (возраст старше 35 лет, наличие сопутствующих заболеваний матки: миома, гиперплазия эндометрия; доброкачественные заболевания яичников и др.).

В первую очередь оценивались уровни половых гормонов: лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и эстрадиола. Достижение целевого уровня ЛГ

Т. С. Качалина, доктор медицинских наук, профессор
А. Н. Зиновьев 1 , кандидат медицинских наук
М. С. Зиновьева, кандидат медицинских наук
М. Е. Богатова

ФГБОУ ВО НижГМА МЗ РФ, Нижний Новгород

Эндометриоз: проблемы и перспективы

В медицинском научном мире существует интересное мнение по поводу эндометриоза: чем больше изучают эндометриоз, тем меньше знают о нём. И, действительно, заболевание известно более ста лет. Однако и сегодня не до конца выяснено, какие факторы его вызывают, как развивается патологический процесс в организме женщины. Малоизученными и спорными являются как вопросы диагностики, так и лечения эндометриоза. Попытаемся взглянуть на проблему с современных позиций.

Какое определение эндометриоза?

Об эндометриозе говорят в тех случаях, когда находят за пределами матки структурные элементы эндометрия, то есть, внутреннего слоя матки, которые активно функционируют. Ещё древние египтяне знали об этой патологии. Эндометриоз встречается у 50% представительниц слабого пола. Патологию находят практически у всех нерожавших женщин. И поражает эта патология — эндометриоз в основном женщин в репродуктивном возрасте.

Какая этиология эндометриоза?

Сегодня с уверенностью можно сказать, что этиология эндометриоза до конца не изучена. Развитие эндометриоза могут спровоцировать следующие факторы:

  • генетическая предрасположенность,
  • нарушения иммунитета,
  • возраст,
  • гормональный дисбаланс.

Наиболее приемлемой является наследственная и гормональная теория этиологии эндометриоза. Наблюдения показывают, что у женщин, страдающих эндометриозом, в роду были представительницы прекрасного пола, болеющие этим заболеванием. Нарушения иммунитета в организме женщин случаются после воспалительных заболеваний интимных органов, а это подтверждает ещё один взгляд на этиологию эндометриоза. Остальные теории этиологии эндометриоза сомнительны.

Как происходит развитие эндометриоза?

Эндометрий выстилает матку изнутри. Он состоит из базального и функционального слоёв. Функциональный слой каждый месяц отторгается в период менструации, а из базального растут новые клетки вновь образовавшегося росткового слоя. Когда эти клетки отрываются и попадают в общий кровоток, они передвигаются к различным внутренним органам и там останавливаются. Эти мигрировавшие клетки начинают во внутренних органах функционировать так же, как и в матке, то есть, ежемесячно будет менструировать не только матка, но и эндометриоидные очаги во внутренних органах.

Какие существуют формы эндометриоза?

В зависимости от того, где расположены очаги эндометриоза, различают генитальный и внегенитальный эндометриоз.

  • диффузный эндометриоз – на всей слизистой оболочке матки разрастаются очаги эндометриоза, миометрий не поражён, в нём не происходит образование гетеротопий,
  • узловой – узлы не имеют капсулы, локально разрастаются гетеротопии эндометриоза, миометрий не поражён,
  • очаговый – поражаются только отдельные участки матки.

В зависимости от глубины размещения патологических очагов в стенке матки различают четыре степени эндометриоза:

  • при начальной стадии эндометриоза неглубоко прорастают очаги эндометриоза, миометрий не задет,
  • при второй степени разрастаются гетеротопии эндометриоза, миометрий прорастает до середины,
  • при третьей степени гетеротопии поражают миометрий во всю глубину,
  • при четвёртой же очаг эндометриоза миометрий прорастает полностью, гетеротопии растут не только в смежные органы, но и в брюшину с образованием тазово-маточных свищей.

Как провести диагностику эндометриоза?

Для определения эндометриоза сначала надо собрать общий и гинекологический анамнез, произвести физикальное обследование женщины. Для точного определения эндометриоза, то есть для постановки окончательного диагноза следует использовать такие методы инструментального исследования:

  • кольпоскопия, которая особенно ценна при расположении патологического процесса во влагалищной части шейки матки и цервикальном канале,
  • цервикоскопия, которую выполняют с помощью гистероскопа, помогает уточнить диагноз при эндометриозе конечного отдела цервикального канала,
  • УЗИ (эхоскопия) с применением вагинального датчика уточняет местонахождение и размеры очага,
  • ультрасонография необходима для определения эндометриоза при ретоцервикальной локализации процесса,
  • МРТ используют при подозрении на эндометриоз придатков матки,
  • лапароскопия эндоскопическая нужна для уточнения диагноза в случае эндометриоза придатков, крестцово-маточных связок,
  • онкомаркер при эндометриозе используют для уточнения доброкачественности процесса,
  • биопсия с последующей гистологией также позволяет исключить злокачественный характер заболевания.
  • тест на эндометриоз разработан в Иордании и находится в стадии клинического внедрения.

Как проявляется эндометриоз?

Начальная стадия эндометриоза ничем себя не проявляет. Большинство женщин живут и не подозревают о наличии у них патологии эндометриоза. И только во время эхографии органов таза по поводу другого заболевания это становится случайной находкой.

Дисменорея, или нарушение менструального цикла, является ведущим признаком патологии эндометриоза. Развивается альгоменоррея (болезненные менструации). Могут иметь место подкравливание и вне менструации. Возможно обильное ациклическое кровотечение, которое приводит к геморрагическому шоку. Для его остановки иногда приходится удалить матку. Частые кровопотери вызывают хроническую анемию: пациентки жалуются на слабость, головную боль, недомогание, бледность. У них ломаются волосы и ногти. Развивается гипотония (снижение артериального давления) и тахикардия (учащение пульса).

Иногда при эндометриозе менструации могут укорачиваться. У половины женщин становится ярко выраженным предменструальный синдром. Альгодисменоррея является ведущим признаком при патологии эндометриоз. Боль начинается до месячных и сопровождает женщину на протяжении менструации, ещё и несколько дней после неё. Она возникает потому, что стенка матки пропитывается жидкостью, кровь скапливается в эндометриозных очагах, а спайки в малом тазу тянут матку. В случае, когда клетки эндометрия с током крови переместились во внутренние органы, может во время каждых месячных происходить носовое, кишечное либо лёгочное кровотечение.

Перерождается ли эндометриоз в злокачественное новообразование?

Да, эндометриоз, пожалуй, единственное дисгормональное заболевание женского организма, при котором возможен инфильтративный рост и малигнизация очагов. Но он имеет и свои особенности: нет атипизма клеток, взаимосвязи клинического течения с беременностью, да и сама беременность тормозит прогрессирование эндометриоза. Однако женщина должна знать, что при эндометриозе доброкачественный процесс может в любой момент пойти по злокачественному типу.

Может ли быть эндометриоз у мужчин?

В научной литературе есть несколько статей по поводу эндометриоза у мужчин, оперированных по поводу доброкачественной гиперплазии простаты. Но в этих статьях описан один и тот же случай, когда пациента после операций лечили большими дозами эстрогенов, а признаки начальной стадии эндометриоза обнаружили в маточке предстательной железы. Ввиду этого можно сказать, что случаи определения эндометриоза у мужчин науке неизвестны.

Как взаимосвязаны секс и эндометриоз?

Учёные считают, что дисгармония половой жизни может стать причиной эндометриоза. Если женщина не испытывает оргазма, то после полового акта остаётся длительный застой крови в матке. Когда это происходит регулярно, женщина становится перевозбуждённой, нервной, развивается хроническая усталость. Из-за этого начинаются разные болячки. Так что здоровье женщины в руках мужчины!

Где и как лечить эндометриоз?

Лечить эндометриоз лучше в современных клиниках, в которых проводятся все необходимые диагностические процедуры и используются научно обоснованные методики лечения.

Медикаментозную терапию следует назначить пациенткам молодого возраста, страдающим бесплодием, или женщинам в предменопаузном возрасте с невыраженными симптомами заболевания. Им проводят такие виды лечения:

  • гормональная терапия,
  • противовоспалительное лечение,
  • десенсибилизирующие препараты.

Современные врачи применяют два вида оперативного лечения эндометриоза:

  • локальное иссечение очага эндометриоза
  • удаление матки с яичниками.

Во время операции по поводу эндометриоза следует использовать такие вида энергии: лазерную, сверхнизкие температуры или либо электричество.

Женщине с альгодисменореей нужно помнить, что это могут быть проявления начальной стадии эндометриоза. Только современное и, главное, своевременное лечение может избавить от этого заболевания и помочь избежать неприятностей в будущем.

Читать еще:  Мастодинон от бесплодия
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector